Napoli, 23 – 24 maggio 2015 SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare a : G.P. Pubbliche Relazioni srl Fax : 081 404036 - email : [email protected] Dati per l’ iscrizione Cognome ____________________________Nome ______________________________ Luogo di nascita _________________Data di nascita_____________________________ Codice Fiscale___________________________________________________________ Indirizzo di Residenza_____________________________________________________ CAP ______ Citta’ di Residenza_____________________________ Prov. ____________ Tel. ______________________________Fax _________________________________ Cellulare _________________________ Email _________________________________ Professione ______________________Disciplina _______________________________ Attività Dipendente □ Libero Pofessionista □ Convenzionato □ Reclutamento tramite SPONSOR : SI □ ( se si compilare la dichiarazione invito in segreteria ) NO □ Ente / ASL di appartenenza_________________________________________________ N. di ISCRIZIONE ORDINE/ COLLEGIO/ASSOC. PROFESSIONALE ________________________________________ Modalità di pagamento Il pagamento dovrà essere effettuato con bonifico bancario intestato a: G. P. Pubbliche Relazioni s.r.l. BNL GRUPPO BNP PARIBAS - Ag. 7 - Piazza dei Martiri, 23/B - 80121 Napoli IBAN : IT89 L010 0503 4070 0000 0007 969 SWIFT BIC: BNLIITRR N.B.: E’ necessario inviare per fax copia della ricevuta del bonifico effettuato insieme alla presente scheda. Dati per la fatturazione Intestazione _____________________________________________________________ Indirizzo _____________________________________________________________ C.F. / P.I. _____________________________________________________________ Quote di iscrizione IVA inclusa ( barrare le caselle di interesse ) Iscrizione al congresso □ Medico chirurgo specialista in : TUTTE LE DISCIPLINE Odontoiatri □ Specializzando Euro 268,40 Euro 146,40 Esercitazioni individuali su manichino anatomico Euro 146,40 Barrare la casella di interesse . La quota comprende la partecipazione ad una singola esercitazione monotematica. Ogni esercitazione ha una durata di 60 minuti. □ Filler □ Tossina botulinica □ Biorivitalizzazione Esercitazioni per medici esperti Barrare la casella e indicare i campi di maggiore interesse III SUPERIORE viso III MEDIO VISO □ Ringiovanimento globale (filler,biorivitalizzazione, tossina botulinica,laser, peeling) Euro 183,00 III INFERIORE VISO □ Autorizzo l’utilizzo dei miei dati personali ai sensi della legge 196/2003 Data …………………………………………….. Firma …………………………………………………