STAGIONE AGONISTICA 2014/15 - MODULO ISCRIZIONE SOCIO DATI ANAGRAFICI COGNOME NOME DATA DI NASCITA SESSO LUOGO DI NASCITA PROV. RESIDENZA INDIRIZZO CITTA’ PROV. CAP RECAPITI TELEFONO TELEFONO UFF. CELLULARE E-MAIL CODICE FISCALE TIPO TESSERAMENTO (VALIDITA’ FINO AL 31/08/2015) NUOVO TESSERAMENTO □ RINNOVO (barrare una delle due opzioni) □ QUOTA ISCRIZIONE PER L’ANNO IN CORSO (barrare la quota in base al tipo di iscrizione richiesta) TESSERAMENTO SENZA COMPLETO SOCIALE € 20 TESSERAMENTO CON COMPLETO SOCIALE (MAGLIETTA + PANTALONCINO TIPO CICLISTA) € 30 SCADENZA CERTIFICATO MEDICO DI TIPO AGONISTICO (gg.mm.aa) COMPLETO SOCIALE (barrare le caselle in base alle taglie richieste) XS TAGLIA MAGLIETTA TAGLIA PANTALONCINO S M XS L S XL M XXL L XL XXL DATA ____________________ FIRMA______________________________ LEGGE SULLA PRIVACY Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n° 196 del 30/06/2003, recante il nuovo “Codice in materia di protezione dei dati personali”, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi istituzionali. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n° 196 del 30/06/2003, recante il nuovo “Codice in materia di protezione dei dati personali”,si informa che i dati da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, quindi strettamente connesse e strumentali all’attività statutaria. Il trattamento dei dati avverrà mediante utilizzo di supporto telematico o cartaceo idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza. In relazione ai predetti trattamenti, Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n° 196/2003 (cancellazione, modifica, opposizione al trattamento). DATA ____________________ FIRMA______________________________________ ASD Atletico Casal Monastero Sede legale: via Troilo il Grande 11 int.19 00131 – Roma Sede sociale: Piazza Gaspare Ambrosini 6 - Roma c/o Gess Creative email = [email protected]; tel. 335.5952887 - 347.4743465 web = http://www.atleticocasalmonastero.it
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