Modulo Iscrizione Corso Base di Ecografia

SCHEDA D’ISCRIZIONE CORSO ECM- 14 CREDITI
CORSO BASE DI ECOGRAFIA MUSCOLOSCHELETRICA
8-9 MAGGIO 2015
CENTRO DI MEDICINA DELLO SPORT E DELL’ESERCIZIO FISICO
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “FORO ITALICO” Piazza Lauro De Bosis,15 00135
Roma
Il/La Sottoscritto/a ____________________________________________________
Nato/a a ____________________________________ Prov. _____ il ____________
Codice Fiscale ________________________________________________________
P IVA _________________________________
Residente in _________________________________ Prov. _____ CAP__________
Indirizzo ____________________________________________________________
Cell. _______________________________
E-Mail: _____________________________________________________________
Sede di Lavoro _______________________________________________________
______________________________________________FAX__________________
Qualifica ____________________________________________________________
Chiede di iscriversi al Corso ECM
Dichiara di aver provveduto al pagamento della quota di iscrizione
1.000 Euro - quota ordinaria
850
Euro - quota soci SIUMB e FMSI
Mediante bonifico bancario a favore della: Fondazione Universitaria “Foro Italico”,
Piazza Lauro De Bosis, 15 00135 Roma, IBAN: IT13 U031 2403 2100 0000 0238 170 Banca del Fucino
la presente scheda debitamente firmata e compilata in ogni sua parte dovrà essere
inviata, insieme alla copia del bonifico:
- via fax al numero 06 3613065
- e/o scannerizzata ed inviata via e-mail al seguente indirizzo:
[email protected]
DATA ________________
Firma
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FORNISCE IL CONSENSO ALL’INVIO DI COMUNICAZIONI COMMERCIALI AI SENSI DELL’ART. 130 N.1 (D.LGS N. 196/03) ED ALLA
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Data ________________
firma per accettazione__________________

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