La sorveglianza post-polipectomia

EC
Esge Corner
La sorveglianza
post-polipectomia
a cura di Federico Iacopini
Post-polypectomy colonoscopy surveillance:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) Guideline
Hassan C, Quintero E, Dumonceau J-M, Regula J, Brandão C, Chaussade S, Dekker E,
Dinis-Ribeiro M, Ferlitsch M, Gimeno-García A, Hazewinkel Y, Jover R, Kalager M,
Loberg M, Pox C, Rembacken B, Lieberman D
Endoscopy 2013;45(10):842-864 DOI:10.1055/s-0033-1344548
La sorveglianza post resezione endoscopica si applica dopo l’esecuzione di una colonscopia di alta
qualità e la resezione completa di tutte le lesioni
neoplastiche.
La colonscopia di alta qualità è associata ad una netta
riduzione della incidenza e mortalità del CCR e delle
lesioni metacrone. Una colonscopia di qualità sub-ottimale non può essere vicariata da un accorciamento
degli intervalli di sorveglianza. Misure di qualità per la colonscopia sono: la percentuale di diagnosi di adenoma/
polipo; la percentuale di intubazione del cieco; la qualità
della preparazione.
Parte integrante della colonscopia di alta qualità è la rimozione completa delle lesioni.
L’endoscopista ha la responsabilità di indicare nel referto endoscopico l’intervallo di tempo per la colonscopia di sorveglianza (forte raccomandazione, bassa
qualità di evidenza).
L’aderenza a questa raccomandazione dovrebbe essere monitorata da audit (debole raccomandazione,
bassa qualità di evidenza).
La percentuale di inappropriatezza della colonscopia di
sorveglianza varia dal 30% al 70% per intervalli di tempo
più brevi e l’inclusione di soggetti a basso rischio o con
lesioni irrilevanti.
L’endoscopista ha il dovere di indicare l’intervallo di sorveglianza appropriato anche valutando le condizioni generali del soggetto e, aggiornare il referto endoscopico
alla luce del referto istologico.
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale S. Giuseppe di Albano Laziale (RM)
Giorn Ital End Dig 2015;38:61-65
Il cancro colorettale (CCR) è il terzo tumore per incidenza e rappresenta una delle maggiori cause di morte nei
paesi Occidentali. La colonscopia può consentire una
diagnosi precoce del CCR e la resezione delle lesioni
precancerose. Il tipo ed il numero delle lesioni neoplastiche precoci identificate alla colonscopia permettono di
stratificare i soggetti in base al rischio di lesioni metacrone e, di identificare i soggetti che traggono maggiore
vantaggio dalla sorveglianza endoscopica. Le seguenti
raccomandazioni non sono valide per i soggetti a rischio
aumentato: affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali o sindromi ereditarie.
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GRUPPO AD ALTO RISCHIO
Il gruppo comprende i soggetti con:
• adenomi > 10 mm e/o con architettura villosa e/o
alto grado di displasia (HGD) (adenoma avanzato);
• numerodi adenomi ≥ 3.
Per questo gruppo, la colonscopia di sorveglianza è
raccomandata a 3 anni dalla colonscopia iniziale (forte
raccomandazione, moderata qualità di evidenza) (figura 1).
Soggetti con ≥ 10 adenomi devono essere riferiti a
consulenza genetica (forte raccomandazione, moderata
qualità di evidenza).
GRUPPO A BASSO RISCHIO
Il gruppo comprende i soggetti con:
• 1 o 2 adenomi < 10 mm senza architettura villosa
e con displasia di basso grado (LGD).
Per questo gruppo, la colonscopia di sorveglianza è
raccomandata a 10 anni dalla colonscopia iniziale,
(forte raccomandazione, moderata qualità di evidenza),
se possibile nell’ambito di programmi di screening del
CCR (figura 1).
Soggetti a basso rischio non sottoposti a sorveglianza
presentano lo stesso rischio di CCR della popolazione
generale (tabella 1A).
Sebbene uno studio abbia osservato una maggiore incidenza di lesioni avanzate metacrone nei soggetti a basso
rischio rispetto a quelli senza lesioni alla colonscopia iniziale, studi successivi non hanno identificato alcuna differenza fra i due gruppi (tabella 1B), indipendentemente
dalla durata del follow-up.
Soggetti ad alto rischio non sottoposti a sorveglianza
presentano un rischio di CCR 4 volte maggiore rispetto
alla popolazione generale (tabella 1A).
L’incidenza di lesioni avanzate nei soggetti ad alto rischio
è 5-7 volte maggiore rispetto ai soggetti senza lesioni
alla colonscopia iniziale (tabella 1B). Principali variabili di
rischio sono la dimensione ed il numero delle lesioni e la
presenza di architettura villosa.
Non è confermata la necessità di una colonscopia di sorveglianza a 1 anno per i soggetti con ≥ 5 adenomi o con
≥ 3 adenomi di cui uno ≥ 10 mm.
Sebbene sia stata osservata un aumentata incidenza di
Tabella1 Rischio a lungo termine di cancro colo-rettale e lesione avanzata dopo colonscopia iniziale
Autore
Variabile
Basso rischio
Alto rischio
A) Rischio cancro colo-rettale metacrono
Atkin (1)
SIR (95%CI)
0.5 (0.1-1.3)
3.6 (2.4-5.0)
Cottet (2)
SIR (95%CI)
0.8 (0.4-1.5)
4.3 (2.9-6.0)
B) Rischio lesione avanzata metacronia
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Yamaji (3)
HR (95%CI)
Non-avanzato: 2.6 (1.6-4.2)
Avanzato: 6.6 (3.7-12.0)
Lieberman (4)
RR (95%CI)
Tubulare <10 mm: 2.6 (0.2-5.7)
Tubulare > 10 mm: 6.4 (2.7-14.9)
Villoso: 6.1 (2.5-14.7)
HGD: 6.9 (2.6-18.1)
Miller (5)
RR (95%CI)
< 5 mm: 1.1 (0.4-0.6)
5-9 mm: 1.5 (0.6-3.9)
tubulare: 0.9 (0.4-2.3)
≥ 10 mm: 2.1 (1.3-2.7)
villoso: 4.2 (1.5-11.5)
Chung (6)
HR (95%CI)
Non-avanzato: 1.1 (0.6-2.2)
Avanzato: 6.0 (3.7-9.7)
n.>3: 3.1 (1.5-6.6)
≥10 mm: 3.0 (1.8-5.1)
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Figura 1 Protocollo di sorveglianza post resezione endoscopica
ADENOMI
n. ≤ 2, < 10 mm,
tubulari, LGD
polipi serrati
ADENOMI
n. ≥ 3, > 10 mm;
villoso, HGD
< 10 mm,
displasia neg
sorveglianza
10 anni
polipi serrati
> 10 mm,
displasia pos
sorveglianza
3 anni
dal 3 esame
di sorveglianza
sorveglianza
5 anni
INTERVALLI DI SORVEGLIANZA
SUCCESSIVI
Per il gruppo ad alto rischio, gli intervalli di sorveglianza
successivi al primo sono dettati dalle lesioni identificate alla prima colonscopia di sorveglianza:
• in assenza di alto rischio, il secondo intervallo è a
5 anni (debole raccomandazione, bassa qualità di evidenza);
• in presenza di alto rischio, il secondo intervallo è a 3
anni (forte raccomandazione, bassa qualità di evidenza)
(figura 1).
I soggetti ad alto rischio alla colonscopia iniziale senza
lesioni avanzate alla prima colonscopia di sorveglianza
continuano ad avere un rischio maggiore di lesioni avanzate alla seconda colonscopia di sorveglianza rispetto ai
soggetti a basso rischio alla colonscopia iniziale (6-7% vs.
3-6%).
Gli stessi studi dimostrano che i soggetti ad alto rischio
alla prima colonscopia di sorveglianza hanno un rischio
maggiore di lesioni avanzate alla seconda colonscopia di
sorveglianza rispetto ai soggetti senza lesioni avanzate
(12-19% vs. 3-7%), indipendentemente dalle lesioni evidenziate alla colonscopia iniziale.
Non c’è raccomandazione per i soggetti senza lesioni avanzate (a basso rischio) in 2 consecutive colonscopie di sorveglianza, ma un intervallo > 5 anni appare ragionevole (molto bassa qualità di evidenza).
Nessuno studio ha indagato il rischio di lesioni metacrone dopo 2 colonscopie di sorveglianza.
POLIPI SERRATI
Il gruppo ad alto rischio comprende i soggetti con polipi
serrati >10 mm o con displasia (bassa raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
Soggetti con 5 o più polipi nel colon prossimale rispetto
al sigma, di cui ≥ 2 polipi ≥ 10 mm, o con ≥ 20 polipi di qualsiasi dimensione in tutto il colon, dovrebbero
essere inviati a consulenza genetica (forte raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
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lesioni metacrone con una durata crescente del followup, la maggior parte degli studi ha evidenziato che l’incidenza di lesioni metacrone è del 10-11% in un arco di
tempo variabile fra 6 mesi e 10 anni e non una significativa differenza fra 3 e 5 anni.
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I polipi serrati si distinguono in: iperplastici; serrati sessili;
misti e tradizionali (con componente adenomatosa). Non
ci sono dati per stabilire il rischio di CCR nei soggetti con
polipi serrati e l’utilità della sorveglianza endoscopica.
I soggetti con soli polipi serrati iperplastici non presentano rischio di lesioni avanzate metacrone. La presenza
di polipi serrati iperplastici in soggetti con adenomi non
aumenta il rischio di lesioni metacrone.
I soggetti con polipi serrati sessili hanno una incidenza
di polipi serrati sessili metacroni del 50% a 3 anni. Polipi
serrati sessili >10 mm o distribuiti nel colon destro rappresentano fattori di rischio per lesioni avanzate sincrone,
soprattutto nel colon destro.
Specifiche alle linee guida
In caso di resezione endoscopica piecemeal, la completa resezione deve essere confermata con unaendoscopia a 6 mesi prima di includere il soggetto nel protocollo di sorveglianza (forte raccomandazione, moderata
qualità di evidenza).
Una resezione endoscopica incompleta è: associata a
un aumentato rischio di CCR. Questo rischio è molto
frequente dopo resezione piecemeal: il tasso di tessuto
neoplastico residuo/recidivo post resezione piecemeal raggiunge il 30-40%, ed è correlato alla dimensione
della lesione e al numero di frammenti in cui essa viene
rimossa.
Una resezione endoscopica incompleta è stata osservata
nel: 17% delle lesioni > 10 mm, 7% delle lesioni < 10 mm,
23% delle lesioni serrate; 7% delle lesioni adenomatose,
23% delle procedure eseguite da endoscopisti di limitata
esperienza. L’assenza di residuo visibile alla endoscopia e
alla istologia (biopsie su cicatrice) a 6 mesi dalla resezione
è fattore predittivo di successo a lungo termine. Il rischio
di lesioni metacrone in soggetti di 80 anni è 3 volte maggiore dei soggetti tra 50 e 59 anni.
La storia familiare per CCR è stata considerata positiva
in tutti gli studi sulla base della presenza di un singolo
parente di 1 grado affetto da tumore sulla base di questa
definizione grossolana, gli studi non hanno evidenziato
un maggior rischio di lesioni metacrone nei soggetti con
storia familiare positiva.
Potenziali fattori di rischio di lesioni metacrone sono l’età
e la storia familiare positiva per CCR, ma non ci sono dati
per eventuali raccomandazioni specifiche.
L’interruzione della sorveglianza a 80 anni o, più precocemente in base alle condizioni cliniche generali e all’aspettativa di vita del soggetto, è ragionevole.
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La qualità della preparazione rappresenta un fattore
decisivo per stabilire gli intervalli di sorveglianza. La
colonscopia deve essere anticipata se la preparazione
è sub-ottimale, specialmente se presenti lesioni neoplastiche.
Una preparazione intestinale sub-ottimale è associata ad
una maggiore percentuale di lesioni mancate ed è un importante fattore di rischio di lesioni avanzate metacrone.
Pertanto è consigliabile una ripetizione della colonscopia
in tempi anticipati rispetto a quelli raccomandati.
Le linee guida ESGE suggeriscono che in assenza di lesioni neoplastiche avanzate l’intervallo di tempo debba
essere ridotto da 10 a 5 anni in caso di preparazione
subottimale ma sufficiente per escludere la presenza di
lesioni > 5 mm.
La ricerca del sangue occulto per la sorveglianza post
resezione endoscopica è sconsigliata (forte raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
In caso di sangue occulto positivo, la indicazione alla
ripetizione della colonscopia deve basarsi sul giudizio
clinico (debole raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
La bassa probabilità di CCR dopo la colonscopia di screening determina una elevata percentuale di falsi positivi.
Il valore predittivo positivo del sangue occulto dopo colonscopia è del 4%.
In caso di soggetti sintomatici inclusi nel protocollo di
sorveglianza, la indicazione alla ripetizione della colonscopia deve basarsi sul giudizio clinico (debole raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
I pazienti inclusi nel protocollo di sorveglianza hanno un
basso rischio di CCR ma non nullo (“cancro intervallo”).
Conclusioni
In conclusione, le linee guida ESGE 2014 per la sorveglianza post resezione endoscopica:
1. si basano su una colonscopia iniziale di alta qualità
diagnostica ed operativa;
2. riducono i gruppi di rischio da 3 (basso, intermedio,
alto) a 2 (basso e alto);
3. mantengono nella definizione del rischio caratteristiche istologiche, quali la architettura villosa ed il grado di
displasia, seppur la definizione sia gravata da uno bas-
4. devono essere adottate ed inserite nei sistemi di refertazione endoscopici elettronici per facilitarne l’adesione,
considerate una misura di qualità della colonscopia, monitorate da organismi sanitari.
In futuro, il grado di rischio di lesioni neoplastiche metacrone e gli intervalli di sorveglianza potrebbero essere
personalizzati dall’identificazione di punteggi di rischio.
Corrispondenza
FEDERICO IACOPINI
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale S. Giuseppe
Via dell’Olivella - 00041 Albano Laziale (RM)
Tel. + 39 06 93273938 Fax + 39 06 93273216
E-mail: [email protected]
esge corner
Bibliografia essenziale
1.Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer
after excision of rectosigmoid adenomas. The New England journal
of medicine 1992;326:658-62.
2.Cottet V, Jooste V, Fournel I et al. Long-term risk of colorectal cancer
after adenoma removal: a population-based cohort study. Gut
2012;61:1180-6.
3.Yamaji Y, Mitsushima T, Ikuma H et al. Incidence and recurrence
rates of colorectal adenomas estimated by annually repeated
colonoscopies on asymptomatic Japanese. Gut 2004;53:568-72.
4.Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV et al. Five-year colon
surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology
2007;133:1077-85.
5.Miller HL, Mukherjee R, Tian J, Nagar AB. Colonoscopy surveillance
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clinical gastroenterology 2010;44:e162-6.
6.Chung SJ, Kim YS, Yang SY et al. Five-year risk for advanced
colorectal neoplasia after initial colonoscopy according to the
baseline risk stratification: a prospective study in 2452 asymptomatic
Koreans. Gut 2011;60:1537-43.
Giorn Ital End Dig 2015;38:61-65
so grado di concordanza anche tra patologi esperti e
vengano considerate variabili aggiuntive/opzionali in altre
linee guida;
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