DISTRETTO SOCIO-SANITARIO 37 (TERMINI IMERESE, ALIMINUSA, CACCAMO, CALTAVUTURO, CERDA, MONTEMAGGIORE BELSITO, SCIARA, TRABIA) Domanda di iscrizione al servizio “Spazio gioco per bambini” rivolto ai minori di 18 - 36 mesi Al Signor Sindaco del Comune di ------------------------------------------------- Il sottoscritto/a __________________________________nato/a a______________________ il___________________ residente a _____________________________ in Via ____________________________________________________ tel ______________________________________ cell ____________________________________ in qualità di: □ padre □ madre □ tutore □ affidatario del minore ____________________________ nato/a a _______________________________ il __________________ residente a __________________________________ in via _______________________________________________ CHIEDE l’iscrizione al servizio “SPAZIO GIOCO PER BAMBINI” secondo i criteri di accesso approvati con delibera del Comitato dei Sindaci n. 20 del 03/03/2015 A tal fine allega la seguente documentazione:     Certificato sanitario attestante eventuali patologie; Autodichiarazione attestante l’attività lavorativa prestata presso il comune ove si chiede l’iscrizione qualora diversa dalla residenza; Eventuale copia del provvedimento di nomina tutore/affidatario; Copia del documento di riconoscimento del richiedente Data e luogo________________________ Firma ______________________