Inschrijfformulier Symposium Dyspneu, 11 juni 2015 te Horn

Inschrijfformulier
Symposium Dyspneu, 11 juni 2015 te Horn

Ja, ik neem graag deel
:
Voorletters
:
Geslacht
: M / V*
Instelling/praktijk
:
Functie/specialisme
:
Correspondentieadres
:
Postcode & plaats
:
E-mailadres (in blokletters)
:
Telefoonnummer
:
BIG-nummer
:
Bijzonderheden
:
De kosten voor deze bijeenkomst bedragen € 30 per persoon. Hiervoor zal een factuur gestuurd
worden naar onderstaand adres.
Gegevens ten behoeve van verzenden factuur:
Gericht aan
:
Ter attentie van
:
(indien van toepassing)
Adres
:
Postcode & plaats
:
Telefoonnummer
:
Datum:
Handtekening rekeninghouder:
Graag dit formulier volledig ingevuld sturen aan:
GlaxoSmithKline, t.a.v. Business Support Team, Antwoordnummer 6280, 3700 VB Zeist
of naar e-mail [email protected] of naar faxnummer: 030-6938472
De deelnemer kan de inschrijving zonder kosten schriftelijk annuleren tot 1 week voor aanvang van de bijeenkomst/cursus. Bij
annulering later dan 1 week voor aanvang van de bijeenkomst/cursus, is de deelnemer de volledige cursuskosten aan GSK
verschuldigd, ook indien de deelnemer zonder annulering niet op de bijeenkomst/cursus aanwezig is. Deze annuleringsregeling
vervalt wanneer de deelnemer schriftelijk een plaatsvervanger bij GSK aanmeldt.
Maak een kopie van dit formulier voor uw eigen administratie.
Zinc nummer. NL/CPD/0002/15a - expiry date 6-2015

Download Report