Aanvraagformulier Individuele deskundigheidsbevordering

Aanvraagformulier Individuele deskundigheidsbevordering en bijzondere activiteiten
KNGF-relatienummer: ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/ ____/
Voorletter(s) en (geboorte)naam: ____________________________________________M / V
Adres: ______________________________________________________________________
Postcode en plaats: _________________________________ Land: _____________________
Emailadres: __________________________________________________________________
Datum aanvraag: _____________________________________________________________
Aanvraag individuele deskundigheidsbevordering (kwaliteitsdeel)
(Omcirkel het onderwerp dat voor u van toepassing is)
1. Refereergroepen
2. Kennisnetwerken
3. Supervisie
4. Certificeren – Accreditatie – Visitatie
a. Uitvoeren zelfevaluatie
b. Opstellen kwaliteitshandboek
c. Uitvoeren interne audit/visitatie
5. Onderzoeksactiviteiten
6. Vakinhoudelijke publicatie
7. Werkgroepen die evidence based producten ontwikkelen
8. Ontwerpen en/of houden van een voordracht/workshop
9. Begeleiden van afstudeeropdrachten
10. Stagebegeleiding
a. begeleiden van stagiairs/herintreders
b. intensief begeleiden van stagiairs
11. Vakdocent/cursustrainer:
a. aan fysiotherapeuten
b. aan aanpalende disciplines
Punten voor IOF deelname, IOF jaarprogramma’s en specifieke IOF projecten worden
automatisch via het KNGF hoofdkantoor geregistreerd.
S.v.p. documenten en/of bewijsmateriaal meesturen (omschrijf hieronder het bijgevoegde
bewijsmateriaal)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Bijzondere activiteiten
1. Initiële opleiding tot een Master Fysiotherapie-specialist (vrijstelling van punten voor
het register Algemeen Fysiotherapeut)
2. Verkorte masteropleiding tot een Master Fysiotherapie-specialist (vrijstelling van punten
betreffende deelregister)
3. Master Fysiotherapie Wetenschap (vrijstelling van punten voor één register naar keuze)
(s.v.p. aangeven in welk deelregister de punten bijgeschreven dienen te worden)
deelregister: ___________________
4. Promotie in het vakgebied (vrijstelling van punten voor alle registers)
5. Docentschap aan opleiding tot Fysiotherapeut en/of Master Fysiotherapie-specialist /
Master Fysiotherapie Wetenschap
(s.v.p. aangeven in welk deelregister de punten bijgeschreven dienen te worden)
deelregister: ___________________
6. NVAO geaccrediteerde universitaire-/masteropleiding met substantieel raakvlak met
het beroepsprofiel van de fysiotherapie
(s.v.p. aangeven in welk deelregister de punten bijgeschreven dienen te worden)
deelregister: ___________________
7. Buitenlandse scholingsactiviteit: komt alleen in aanmerking voor kwaliteitsdeel
a. Indien geaccrediteerd door zusterorganisatie (lid van WCPT/IPPA)
b. Buitenlands congres indien gerelateerd aan fysiotherapeutisch beroepsprofiel
S.v.p. documenten en/of bewijsmateriaal meesturen (omschrijf hieronder het bijgevoegde
bewijsmateriaal)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Handtekening:
_____________________________
U kunt dit formulier retour zenden aan:
KNGF Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie
Postbus 248
3800 AE Amersfoort
Email: [email protected]
Aanvraagformulier individuele deskundigheidsbevordering CKR/KNGF/15 april 2015
2

Download Report