nee - Hikari

Printen, Invullen,
Ondertekenen en
Inleveren
VERKLARING:
Ja, ik doe mee aan het karateweekend op 5-6-7 juni 2015 en ik maak het hele bedrag
wat voor mijn leeftijd geldt, over op het rekeningnummer van karateschool Hikari.
Ja, ik doe mee aan het karateweekend op 5-6-7 juni 2015 en reserveer het bedrag voor
t/m 12 jaar of
vanaf 13 jaar en ouder
en ik betaal het resterende bedrag in Euro's bij het inchecken op 5 juni 2015.
Achternaam:
Voornaam:
Geboren op:
Geboren te:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
(dit is “voor de zekerheid”)
Dieet: bv. geen (varkens)vlees enz.
Medicijnen:
ja
nee
(ik lever mijn medicijn(en) samen met mijn gebruikervoorschrift in)
Allergisch voor:
Tel.nr. waarmee een ouder/verzorger altijd is te bereiken:
Handtekening:
Plaats en datum:
Onder 18 jaar: naam en handtekening ouder/verzorger:

Download Report