KGMT symposium 2013 Financiering Specialis.sche Geneesmiddelen Onderhandelen in de Zorg Achmea Congrescentrum 13:30-‐17:30 uur organisa(e Zeist 15 april 2013 Specialistische Geneesmiddelen onderhandelingen met verzekeraar Zeist, 15 april 2013 Peter de Braal Manager Zorginkoop Farmacie Achmea Divisie Zorg & Gezondheid Onze visie • • • • Credo: ‘Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg’ Solidariteit en vertrouwen vormen het fundament van ons verzekeringsstelsel Zorg voor en gezondheid van onze verzekerden in gezamenlijkheid met zorgaanbieders verbeteren Gezamenlijk werken aan het realiseren en behouden van goede, betaalbare en toegankelijke zorg Onze speerpunten voor zorginkoop 2013 • • • • • • • Verdere verbetering patiëntveiligheid Verdere kwaliteitsverbetering via continu verbeterprogramma Uitwerking en realisatie van het profiel van de zorgorganisatie Aanscherping indicatiestelling op grond van richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen Terugdringing informatie-uitwisseling tot datgene wat ook daadwerkelijk gebruikt wordt Doelmatigheidsverbetering; over realisatie en verdeling van besparingen vooraf afspraken maken, indien haalbaar deze meenemen in lopende contractperiode Uitwisseling van informatie over prijzen, volumes en zorgprofielen De kosten stijgen met name door introductie nieuwe geneesmiddelen Kosten dure- enstijgen weesgeneesmiddelen De kosten met name [EUR mln door introductie nieuwe geneesmiddelen Kosten dure- en weesgeneesmiddelen Overheveling TNF-alfa Cytostatica en [EUR mln geneesmiddelen remmers groeihormonen Overheveling geneesmiddelen TNF-alfa remmers Cytostatica en groeihormonen Meer geneesmiddelen? Meer geneesmiddelen? 1.884 1.191 107 1.191 107 360 1.286 55 55 122 1.286 122 402 360 402 84 87 84 585 585 2010 2010 57 87 618 618 2011E 2011E 1.539 68 571.682 1.539 158 137 1.395 57 137 57 1.395 68 57 57 137 450 450 90 90 661 661 158 461 461 93 93 702 702 182 57 473 1.682 137 1.884 57 182 274 201 473 95 485 2012E 2013E 2013E2014E 2012E Groeihormonen3 Oncolytica3 485 TNF-alfa Remmers2 TNF-alfa Remmers2 97 Weesgeneesmiddelen1 97 Weesgeneesmiddelen1 772 Dure geneesmiddelen1 95 739 57 Nieuwe geneesmiddelen4 274 3 57 Groeihormonen 4 Nieuwe geneesmiddelen 201 Oncolytica3 739 2014E 2015E 772 2015E 1. Nacalculatieformulieren 2010 & 2011 (van(van 2011 2011 zijn nog nietnog ale formulieren beschikbaarbeschikbaar en is in die gevallen inschatting gemaakt). 2. 1. Nacalculatieformulieren 2010 & 2011 zijn niet ale formulieren en is een in die gevallen een inschatting gemaakt). 2. Uitgangspuntoverheveling overheveling 2012. 3.Uitgangspunt overheveling 2013. 4.T=0 Lijst4.T=0 recenteLijst beoordelingen CVZ, er worden verder aannames Uitgangspunt 2012. 3.Uitgangspunt overheveling 2013. recente beoordelingen CVZ, geen er worden verder geen aannames gemaaktover overnog nog te nieuwe geneesmiddelen in de pijplijn. ambitie hierambitie is om ookhier binnen kosten de dure geneesmiddelen gemaakt te beoordelen beoordelen nieuwe geneesmiddelen in de5.De pijplijn. 5.De is om ookvan binnen kosten van de dure geneesmiddelen de groei te beperken tot 2,5% per. Over de periode 2012-2015 zal totaal €658 mln bespaard moeten worden om hieraan te voldoen (exclusief de effecten groei teoverheveling beperken 2014). tot 2,5% Overdatabases, de periode zal totaal €658 mln bespaard moeten worden om hieraan te voldoen (exclusief Bron:per. Achmea GIP2012-2015 databank, Taxelijst Dure geneesmiddelen1 Observaties DGM (1) • • • • • • Betaalbaarheid van zorg staat onder druk Angst bestaat dat sommige middelen niet meer beschikbaar blijven/komen voor patiënten Stand van wetenschap en praktijk niet altijd een goede graadmeter Nieuwe introducties van geneesmiddelen, indicatie uitbreidingen en onderhoudsbehandelingen - voor voorheen niet-chronische aandoeningen - zorgen voor een sterke groei met minder goed voorspelbare ontwikkelingen IDEA/preferentiebeleid hebben op dit moment weinig grip op ‘de nieuwe wereld’ van specialités, biologicals/biosimilars Specifiek beleid nodig op ieder afzonderlijk deel van de levenscyclus van dure geneesmiddelen Observaties DGM (2) • • • Kostencurve DGM versus BHA-afspraken Gedoe over wel/geen addon status Gebrek aan transparantie: – – – – Prijzen, kortingen Voorschrijfgedrag Behandelvariatie Uitkomstmetingen bij de patiënt Ervaringen aan de onderhandeltafel • • • • Sommige instellingen hebben geen goede data, andere hebben tegenstrijdige analyses als onderbouwing voor hun volume Sommige instellingen vinden dat Achmea de risico’s bij hen neerlegt in plaats van de risico’s te delen (nacalculatie) De rol van specialisten is cruciaal: soms werken ze niet mee, soms krijgen zij de beloning voor doelmatigheid op geneesmiddelen en gaat deze niet naar farmacie Onduidelijkheid over afleverkosten, logistieke kosten en opname- en ontslaggesprekken 2014: van Aanneemsom naar P*Q-afspraak • • • • • Transparantie: inzicht in de huidige structuur en prikkels van het geneesmiddelensysteem. Doel: maximale waarde per uitgegeven euro Doelmatigheid: spiegelinformatie en verbeterafspraken op voorschrijfgedrag medisch specialisten. Doel: beste prijs per patiënt Praktijkvariatie terugdringen: benchmarking/ spiegelinformatie. Doel: verbetering kwaliteit/kosten Uitkomsten monitoren: waar mogelijk, mede als basis voor inkoopafspraken Geneesmiddelengroepen: TNF-Alfaremmers, Oncolytica, Overheveling 2014, Biosimilars (HGH, G-CSF, EPO), overige add-ons Toegang tot specialistische middelen in ziekenhuis B. Benraad Portefeuillehouder Geneesmiddelenmanagement Ziekenhuisapotheek vs eerstelijns apotheek • • • • Onderdeel ziekenhuis Apothekers in loondienst Primair doel en ‘roeping’: zorgverlenen Apotheek is kostenpost: druk om kosten omlaag te brengen • Geld dat wordt verdiend komt ten goede aan ziekenhuis en zorg • Totaal ander uitgangspunt dan eerste lijn Locatie patiënt Stap arts Naar (poli)kliniek In (poli)kliniek/ dagbehandeling Zorgactiviteit apotheker Zorgactiviteit 1,2 1a Werkdiagnose Zorgactiviteit 3 1b Evaluatie bestaande therapie Zorgactiviteit 4,5 2 Doel behandeling 3 Behandelmogelijkheden Zorgactiviteit 6,7 4 Selectie geschikte behandeling voor patiënt Zorgactiviteit 8,9,10,11 5a. Definitieve behandeling: niet medicamenteus Zorgactiviteit 12, 13 5b. Definitieve behandeling: medicamenteus Zorgactiviteit 5, 15 t/m 21 6 Plan controle en vervolg Zorgactiviteit 9, 22 t/m 26 Verlaat (poli)kliniek Zorgactiviteit 27 Thuis Zorgactiviteit 22-25,28, 29 Wie tot 29 kan tellen… 1) Medicatieverificatie bij opname 2) Medicatieverificatie bij polibezoek 3) Advies medicatie mbt differentiaal diagnose (incl. toxicologie) 4) Medicatiereview 5) Interventies bij risico patiënten (incl. clinical rules) 6) Formularium 7) Behandelprotocollen 8) Genotypering 9) TDM 10) Individuele formulering 11) Individueel gnm advies 12) Voorlichting algemeen 13) Zelfmanagement 14) Medicatiebewaking 15) Bereiden/VTGM 16) Toediendoseerschema’s 17 Gnm distributie op maat 18) Terhandstelling 19) Toedienen 20) Voorlichting,individueel 21) Voorlichting, groep 22) Dosis/effect begeleiding 23) Begeleiding bijwerkingen/interacties 24) Begeleiding therapietrouw 25) Begeleiding monitoring effect 26) Planning controle 27) Overdracht naar volgende zorgverlener 28) Distributie thuis 29) Toediening t33huis Wat is doel van inkoop van geneesmiddelen ? • Buiten add-on regeling: – De juiste geneesmiddelen tegen zo laag mogelijke prijs verwerven, kosten zitten binnen dot/DBC • Binnen Add on: – Idem maar… Maar.. • Scherp inkopen kan leiden tot rendement voor ziekenhuis • Wat willen we liever? 3% transparant rendement op inkoop 10% rendement op inkoop dat semitransparant kan worden ingezet voor zorg en prijsverlaging van zorgproducten Waarom korting op product geven? • Moet (in de tijd) leiden tot meer winst en / of • Relatie versterken Voorwaarde: mag in de tijd speelveld niet ongunstig veranderen Willen partijen dat de ziekenhuizen zo veel mogelijk lucht uit de farmakolom halen? Dan speelveld passend inrichten.. Vóór first in class Maximum vergoeding per qaly vaststellen om doorontwikkelen van peperdure middelen af te remmen First in class • WGP systematiek • Bijna geen countervailing power ziekenhuisapotheker / arts. • Rol (semi) overheid • Combineren registratie en vergoeding • Landen om ons heen • Compensatiegedrag • Liefst niet in add on Meerdere specialités • • • • • Macht Formularium Apotheker en arts zij aan zij Volume niet zo belangrijk Speelveld met kloppen Shared savings • Liefst niet in add on Concurrentie single / multisource • • • • Andere dynamiek Sturen naar multisource Rendement voor groot deel naar verzekeraars Liefst niet in add on Samenvattend Tweedelijns farmacie is fundamenteel anders dan eerstelijns farmacie Zo veel mogelijk lucht uit de kolom of 100% transparant? Procedure Pakketbeheer Specialistische geneesmiddelen Pauline Pasman, CVZ Plaatsvervangend secretaris Commissie Geneesmiddelen Zeist, 15 april 2013 Agenda § Veranderingen in beoordelingskader § Pakketbeheer § Procedure specialistische geneesmiddelen § Risicogericht pakketbeheer Veranderingen in beoordelingskader § Vervallen NZa beleidsregels § Inhoudelijke beoordeling in het kader van pakketbeheer § Automatische instroom specialistische geneesmiddelen § Risicogericht pakketbeheer § Voorwaardelijke financiering Pakketbeheer § Toets aan wet- en regelgeving -> basisverzekering Stand van de Wetenschap en Praktijk (SWP), vergelijkbaar met farmacotherapeutische waarde “Zorg zoals medisch-specialisten plegen te bieden” § CVZ maakt duiding tbv zorgverzekeraars Duiden en adviseren § Duidingen specialistische zorg: – Uitspraak CVZ of een specialistisch geneesmiddel verzekerde zorg is of niet – Op grond van de farmacotherapeutische waarde/stand van wetenschap en praktijk (Commissie Geneesmiddelen) § Adviezen specialistische zorg: – Advies aan minister van VWS – Op grond van de 4 pakketcriteria, waaronder de kosteneffectiviteit (Commissie Geneesmiddelen, ACP) Procedure specialistische geneesmiddelen § Veranderingen -> procedure Wanneer wel beoordelen Melding Beoordeling Voorwaardelijke financiering § CVZ verandert mee § Herschrijven procedure Korter Verwijzen naar praktische informatie Overleg Uitgangspunt pakketbeheer: Ruimte! Risicogericht pakketbeheer § Meerwaarde en kostenbeslag > 2,5 miljoen Hoge kosten -> risico voor pakket § Gelijke waarde Automatische instroom in pakket Alternatieve behandeling beschikbaar -> marktwerking Overleg zorgverzekeraars § Uitzonderingen in Q&A Gevoel en gezond boerenverstand Overleg Uitgangspunten risicogericht pakketbeheer § Criterium passend pakket Krijgen patiënten wel de juiste zorg? Hoe vermijd je onjuiste, onnodige of teveel zorg? § Effectief pakket (SW&P) § Financieel houdbaarheid pakket (€) Financiering Specialis(sche Geneesmiddelen Onderhandelen in de Zorg Juridische implica(es prijsonderhandelingen: juridisch kader: aanspraak en financiering KGMT symposium 2013 Carla Schoonderbeek 15 april 2013 Inleiding: specialis(sche (intramurale) geneesmiddelen: nieuwe systema(ek 2012 • Drie hoofdvragen: o Wanneer heeF de pa.ënt aanspraak op een geneesmiddel • zit het middel in het pakket? o Stap 1: Duiding CVZ o.g.v. Zw • blijF het middel in het pakket? o Stap 2: Advies CVZ aan Minister VWS over kosteneffec.viteit o.g.v. beleid o Als aanspraak bestaat is financiering dan gewaarborgd? • wat zijn de regels? Aanspraak: zit het geneesmiddel in pakket? Stap 1: Duiding CVZ • Systeem Zorgverzekeringswet (Zw): • Intramurale geneesmiddelen behoren tot medisch specialis.sche zorg • Inhoud daarvan wordt bepaald door “stand van de wetenschap en prak.jk” • open instroom, geen voorafgaande goedkeuring over pakket opname nodig Aanspraak: zit het geneesmiddel in pakket? Stap 1: Duiding CVZ (2) • Volgens Zw heeF CVZ taak om of uit eigen beweging of op verzoek van zorgverzekeraars te toetsen of aan “stand van de wetenschap” wordt voldaan= Duiding • =of geneesmiddel gelijkwaarde of meerwaarde heeF t.o.v. standaardbehandeling • Zo niet: dan gaat het middel uit pakket Aanspraak: zit het geneesmiddel in pakket? Stap 1: Duiding CVZ (3) • Tenzij: Minister besluit tot met voorwaardelijke toela.ng: o stand van de wetenschap en prak.jk staat nog niet vast, voorlopige opname met vervolgonderzoek • Duiding van CVZ is niet bindend o Geen advies maar een “uitspraak” o Rechter beslist, maar totdat dat gebeurt wordt aangenomen dat zorgverzekeraars rechtma.g handelen als ze duiding volgen. Aanspraak: Blijft het middel in het pakket? Stap 2: advies aan Minister VWS over kosteneffectiviteit • Toetsing kosteneffec.viteit door CVZ leidend tot advies aan Minister: ≤ 2,5 mio Euro p.j. middel blijF in pakket ≥ 2,5 mio Euro en meerwaarde: extra eisen mogelijk: • Geen bewijs kosteneffec.viteit (KE): uit pakket tenzij KE verbetert door onderhandelingen leidend tot P4P of prijsverlaging (financieel arrangement (FA)) • Onzekere KE: vervolgonderzoek, als daarna bewijs geleverd geen uitstroom, tenzij hoge budget impact dan toch uit pakket tenzij FA • Bewijs van KE: geen uitstroom tenzij hoge budge.mpact: dan uitstroom tenzij FA Aanspraak: BlijF het middel in het pakket? Stap 2: advies aan Minister VWS over kosteneffec.viteit (2) • Minister beslist (met TK) over uitstroom • NB: geen wedelijke basis voor beoordeling kosteneffec.viteit: pakketcriteria zijn beleid • Geen wedelijke basis voor financieel arrangement o P4P o Prijs/volume overeenkomst o Prijsverlaging • CVZ werkt aan uitwerking procedure o Maar hoe zit het met de criteria? o En met de transparan.e? • NB: level playing field • Conclusie: CVZ/rechter beslissen over instroom, Minister/TK over uitstroom Als aanspraak bestaat is financiering dan gewaarborgd? Wat zijn de regels? • Tot 2012 vond beoordeling CVZ van intramurale middelen plaats in context van extra financiering door de ziekenhuizen • Nu in het kader van aanspraak • Geen extra financiering meer: ziekenhuizen onderhandelen hun budget met de ziekenhuizen o Ziekenhuismanagement alloceert schaarse middelen o Geen waarborg extra geld voor nieuwe therapieën die in pakket stromen Als aanspraak bestaat is financiering dan gewaarborgd? Wat zijn de regels? (2) Wat zijn de rechten van de pa.ënt t.o.v. • Arts/ziekenhuis: o op arts rust zorgplicht zo goed mogelijke zorg te verlenen, dus indien nodig met een duur geneesmiddel. • Zorgverzekeraar: o Art. 11 Zw: zorgplicht jegens verzekerde: zorgverzekeraar moet ervoor zorgen dat de verzekerde de zorg ontvangt waarop hij aanspraak heeF en waarvoor hij geïndiceerd is o Dus: • Ervoor zorgen dat het ziekenhuis dat alsnog doet of • Ervoor zorgen dat een ander ziekenhuis de zorg alsnog verleent • Conclusie: o financiering als zodanig niet gewaarborgd o ziekenhuis en zorgverzekeraar moeten er samen uitkomen o pa.ënt mag niet de dupe zijn als hij aanspraak heeF. Financiering Specialis(sche Geneesmiddelen Onderhandelen in de Zorg KGMT Symposium 15 april 2013 Huib Kooijman Direc.e Geneesmiddelen en Medische Technologie presenta.e Huib Pharmaceutical Market: different Segments, different Dynamics, different Policy Approach NOVEL THERAPEUTIC CLASSES OLDER THERAPEUTIC CLASSES • Market monopoly – no price competition • (price) competition • Complex (biological) drugs (e.g. oncology) • Less complex drugs (diabetes, CV, Astma) • Effective use not yet known or implemented in clinical practice • Effective use known and implemented in clinical practice • Growing expenditure • Decreasing expenditure MONOPOLY First in class OLIGOPOLY OLIGOPOLY generics enter FULL OLIGOPOLY Government Intervention Market Forces • Early conditional access • Stakeholders promote effective use • Outcome and Finance based Managed Entry Arrangements • Market price competion Toegangsarrangementen: Omgaan met onzekerheden/risico’s bij pakketbesluiten • Doel: snelle verzekerde toegang tot waardevolle innovatieve geneesmiddelen tegen aanvaardbare kosten. Managen van onzekerheid en risico’s bij pakketbesluiten • Mogelijke issues bij een pakketbesluit: - onzekere meerwaarde, onzekere plaatsbepaling onzekere meerwaarde, hoge kosten ongunstige kosteneffectiviteit (risico op) hoog kostenbeslag • Van ‘ja/nee’ systeem naar ‘nee, ja/mits, ja’ systeem • Toegangsarrangementen: 1) voorwaardelijke toelating (vervolgonderzoek) en 2) financiele arrangementen • Voorwaardelijke instroom vs. uitstroom van niet (kosten)effectieve zorg 3 Financiële Arrangementen bij Pakketbesluiten Onderdeel van Regeerakkoord Bij: - (risico op) hoog kostenbeslag - Onzekere of ongunstige kosten-effectiviteit Al uitgevoerd bij: • Xolair bij ernstige astma: pay for performance • Nieuwe Anti-Stollingsmiddelen: prijs/volume arrangement Let wel: Alleen daar arrangementen waar markt faalt: Bijv. monopolistische geneesmiddelen ‘Arrangementenburo’ 45 4 Vervolg • Advies en Analyse traject voor beleidsmatige en organisatorische inbedding toegangsarrangementen • Consultatie stakeholders • Voortzetting pilots • Nadere besluitvorming 5 SYMPOSIUM 2013 FORUM Bart van der Lelie KGMT D a g v o o r z i t t e r Peter de Braal Achmea H o o f d g e n e e s m i d d e l e n i n k o o p Bart Benraad Maartenskliniek Geneesmiddelen NVZA Pauline Pasman CVZ Plv. secretaris CG Linda van Saase CVZ Coördinator Farmacie Huib Kooijman Ministerie van VWS Geneesmiddelenbeleid Carla Schoonderbeek Hoyng Monegier Geneesmiddelenjurist Cees Smit Advies Commissie Pakket patiënten perspectief (VSOP) Ivo Struik GlaxoSmithKline Directeur Corporate Affairs Het Kennisinstituut Geneesmiddelen en Medische Technologie is breed georiënteerd in de gezondheidszorg en richt zich op het bijeenbrengen van kennis, inzichten, visies en organisaties met als doel een bijdrage te leveren aan de gezondheidszorg, met name op het gebied van de toegang tot geneesmiddelen en medische technologie. KGMT krijgt inbreng vanuit onder meer patiënten, apothekers, industrie, artsen, wetenschap, ziekenhuizen, zorgorganisaties, zorgverzekeraars, juristen, koepel organisaties, overheid en politiek. Met het samenvoegen van expertise en netwerk is een organisatie gevormd die op professionele wijze een podium biedt aan het delen en overdragen van kennis en expertise, het werken aan oplossingen, het bouwen van netwerken en het bestendigen van relaties. Samen met vertegenwoordigers van deze organisaties met expertise op het gebied van geneesmiddelen en medisch technologie en daaraan gekoppelde pakketbeslissingen wordt inhoud gegeven aan kennisuitwisseling in onder andere in de vorm van trainingen, symposia en seminars. Hiertoe wordt een onderwijscommissie en een adviesraad samengesteld. Bij het Kennisinstituut Geneesmiddelen en Medische Technologie zijn de organisaties Smelt en Lysiac verantwoordelijk voor de uitvoering van de geplande activiteiten, de inhoudelijke invulling en de afstemming tussen de betrokken personen, organisaties en commissies.
© Copyright 2024 ExpyDoc
