Formulier

FONDS VOOR DE BEROEPSZIEKTEN
Openbare instelling van sociale zekerheid
Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel, België
Tel: +32 2 226 62 03 | [email protected] | www.fbz.fgov.be |
HOU T-1
Gratis opsporing van neuskanker
Formulier terug te sturen naar het FBZ, Sectie voortgezet gezondheidstoezicht,
Sterrenkundelaan 1 te 1210 Brussel
1 UW GEGEVENS
Rijksregisternummer
(bevindt zich op de achterzijde van uw identiteitskaart en begint met uw geboortedatum)
Naam _________________________________ Voornamen _____________________________________________________
E-mail : ___________________________________________________ Telefoon of GSM : ____________________________
2 UW WERKGEVERS
2.1 Identiteit van uw laatste werkgever (in de houtsector )
Naam __________________________________ ______________________________________________________________
Adres (straat, gemeente, postcode) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Als u één van onderstaande nummers kent, dan kan dit waardevol zijn bij de samenstelling van uw dossier
Nr. RSZ
-
Ondernemingsnr.
2.2 Identiteit van uw voorlaatste werkgever (in de houtsector )
Naam __________________________________ ______________________________________________________________
Adres (straat, gemeente, postcode) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Als u één van onderstaande nummers kent, dan kan dit waardevol zijn bij de samenstelling van uw dossier
Nr. RSZ
-
Ondernemingsnr.
2.3 Aard van de activiteiten (met blootstelling aan houtstof) aankruisen
Schrijnwerker (deuren, raamwerken, trappen, vloeren...)
Meubelmaker
Timmerman
Arbeider in de houtnijverheid (zagerij…)
Bouwvakker (bekister)
Houthakker
Andere:
2.4 Het jaar waarin u voor de eerste keer in de houtsector heeft gewerkt
2.5 Hoeveel jaar heeft u in de houtsector gewerkt?
Datum
Uw handtekening

Download Report