Wijziging of beëindiging abonnement Gegevens abonnementhouder Achternaam: Geslacht: M V Voorletters: Tussenvoegsel(s): Geb. datum: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Gegevens abonnement Mijn persoonlijke OV-chipkaartnummer: 3 5 2 8 Ingangsdatum abonnement (indien bekend): Centrumzone: Sterabonnement Limburg Maand Vol Sterwaarde: Sterabonnement Limburg Jaar Reductie Regio Jaarabonnement Haaglanden Regio Maandabonnement Haaglanden Prijs huidig abonnement: Wijziging abonnement (alleen invullen indien van toepassing) Nieuwe centrumzone: Nieuwe sterwaarde: Prijs nieuw abonnement: Wijziging adres-/rekeninggegevens (alleen invullen indien van toepassing) Ingangsdatum adreswijziging: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Nieuw rekeningnummer (IBAN): Ingangsdatum nieuw rekeningnummer: Beëindiging abonnement (alleen invullen indien van toepassing) Beëindigingsdatum*: *De datum waarop het abonnement van uw OV-chipkaart is verwijderd is bepalend voor bepaling van de einddatum en het restitutiebedrag. Rekeninggegevens Rekeningnummer (IBAN): Naam rekeninghouder/wettelijk vertegenwoordiger: Woonplaats rekeninghouder/wettelijk vertegenwoordiger: Ondertekening Indien u hierboven heeft gekozen uw rekeninggegevens of sterwaarde te wijzigen en het abonnement in 10 termijnen te betalen machtigt u hierbij Veolia Transport (incassantnummer: NL84ZZZ146337810000 of NL62ZZZ146328550000) om de resterende 9 termijnen van onderstaande bankrekening af te schrijven. Incasso vindt plaats op basis van het mandaatnummer, welke wordt uitgevoerd na afloop van de eerste termijn. Terugboeken van een termijn kan binnen 8 weken, neem hiervoor contact op met uw bank. Datum: Handtekening rekeninghouder/wettelijk vertegenwoordiger: Stuur het volledig ingevuld formulier naar: Veolia Transport Klantenservice, t.a.v. Afdeling Abonnementen, Postbus 355, 5000 AJ Tilburg Door Veolia in te vullen Datum: Naam servicemedewerker: Handtekening servicemedewerker:
© Copyright 2024 ExpyDoc
