Formulier verblijf buiten gemeente Best

MELDING VERBLIJF BUITEN GEMEENTE
Raadhuisplein 1
Postbus 50
5680 AB Best
Niet in te vullen door aanvrager
Ingekomen
:
Datum melding :
Tel.: 14 0499
_______________________________________
Fax: 0499 - 360232
Reg. nr :
________________________________________________
Dossiernr. :
________________________________________________
____________________________________________
[email protected]
www.gemeentebest.nl
IBAN: NL08BNGH028.50.01.051
_____________________________________
BTWnr:NL001902623.B02
(Paraaf)
Dit formulier hoeft u alleen in te vullen als uw verblijf definitief vaststaat. Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor inwoners
van de gemeente Best met een uitkering levensonderhoud in het kader van de PW, IOAW of IOAZ.
Let op! U kunt geen melding doen voor uw eventuele partner. Hij/zij moet zelf het verblijf buiten de gemeente melden.
1. Gegevens melder
Naam
:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Geboortedatum :
m/v
Burgerservicenummer :
______________________________________________________________
Adres
:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode
:
______________________________________________________________
Woonplaats :
__________________________________________________________________________
Telefoonnummer
:
______________________________________________________________
E-mailadres :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Datum vakantie of verblijf buiten Best
Datum vertrek
:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datum terugkomst
:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
฀
฀
3. Aankruisen wat van toepassing is
Ik blijf in Nederland
Ik ga naar het buitenland
4. Naar waarheid ingevuld
Ik verklaar dat ik alles naar waarheid heb ingevuld. Tevens verklaar ik dat:
Ik weet dat verstrekken van onjuiste en/of onvolledige informatie strafbaar is en ook gevolgen
kan hebben voor mijn uitkering;
Ik kennis heb genomen van de informatie die mij is verstrekt over de regels met betrekking tot
uitkering en verblijf buiten de gemeente.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(Datum)
(Handtekening)
Formulier 9 versie 4 maart 2015

Download Report