aanvraagformulier en de bijbehorende toelichting

AANVRAAGFORMULIER VISIE LANDGOEDEREN
TENDER VAN 1 MAART TOT EN MET 27 MAART 2015
Inleiding
Voor u ligt het aanvraagformulier Visie Landgoederen. Met dit formulier start u de aanvraag van een subsidie bij de gemeente Brummen in het kader van de Visie Landgoederen.
Deze subsidieregeling wordt uitgevoerd middels tenders. Tijdens de termijnen van deze tenders kunnen
subsidieaanvragen worden ingediend. Aanvragen die u buiten deze termijnen indient, worden niet beoordeeld en geweigerd.
Dit aanvraagformulier is van toepassing op de 3e tender die loopt van 1 maart 2015 tot en met 27 maart
2015. U kunt tijdens deze tender alleen aanvragen indienen voor de in dit aanvraagformulier aangegeven
thema’s (zie hieronder de lijst bij de paragraaf aandachtspunten).
Regelgeving
Uw aanvraag wordt getoetst aan de volgende regelgeving:




de Algemene subsidieverordening gemeente Brummen;
Visie Landgoederen “Gemeente Brummen, landgoed zonder grenzen”
de Uitvoeringsvoorschriften ten behoeve van de duurzame instandhouding cultuurhistorische waarden (Provincie);
de Lijst van subsidiabele kosten en werkzaamheden ten behoeve van de berekening van de subsidiabele instandhoudingskosten (Provincie).
Invulinstructie
In dit aanvraagformulier vult u onder deel 1 de algemene gegevens in over uw instelling en over uw programma.
Tevens geeft u in onderdeel 2 aan op welke wijze uw programma het door u gekozen thema uit de Visie
Landgoederen kan ondersteunen. Tevens vult u hier uw begroting in ter onderbouwing van het subsidiebedrag dat u voor dit thema aanvraagt.
Verder bepaalt u in deel 3 welke bijlagen u dient mee te zenden om de subsidieaanvraag compleet te
maken.
Indien u het formulier geopend heeft via de website van de gemeente Brummen, bewaar deze documenten dan eerst op uw eigen computer voordat u begint met invullen.
Een subsidieaanvraag is volledig als het aanvraagformulier is ingevuld en als de voorgeschreven bijlagen
bij de aanvraag zijn gevoegd. Vergeet u niet om het aanvraagformulier te ondertekenen!
Onvolledig ingediende aanvragen worden niet in behandeling genomen. Voor een snelle en correcte afhandeling van uw aanvraag is het van belang dat u alle formulieren en documenten gezamenlijk indient.
U kunt uw volledige subsidieaanvraag indienen per post:
Gemeente Brummen
ter attentie van M. de Wild - Veldkamp
Postbus 5
6970 AA BRUMMEN
of verzenden naar e-mail adres:
[email protected]
Aandachtspunten
U kunt per aanvraag een maximaal subsidiebedrag aanvragen. Aanvragen waardoor het maximale subsidiebedrag per thema wordt overschreden worden niet in behandeling genomen, tenzij u heeft aangegeven het overschrijdende deel voor eigen rekening te nemen.
De maximaal
Thema 1:
Thema 2:
Thema 3:
Thema 4:
Thema 5:
te verkrijgen subsidiebedragen per aanvraag zijn voor:
Tuinen en parken
€
Landschapselementen
€
Historische gebouwen, bouwwerken en ornamenten
€
Beken, sprengen, grachten en vijvers
€
Diversen
€
16.500,16.500,11.000,16.500,11.000,- - 16.500,-*
* Indien de aanvraag een component “rood” (gebouwen/bouwwerken) bevat, dan is het maximale te verkrijgen subsidiebedrag € 11.000,-
Let op:
Voor alle thema’s geldt een minimale eigen bijdrage van 25%. Aanvragen met een lager percentage dan
dit minimum worden niet in behandeling genomen.
Voorbeeld: u dient een aanvraag in voor thema 1: Tuinen en parken. De kosten voor dit project bedragen
€ 22.000,-. U kunt dus maximaal € 16.500,- subsidie ontvangen, indien uw eigen bijdrage € 5.500,- is
(25%).
1. ALGEMENE GEGEVENS AANVRAGER
1.1 Gegevens aanvrager
Rechtsvorm:
Rechtspersoon:
(indien van toepassing)
☐ Rechtspersoon (niet zijnde overheid)
☐ Natuurlijk persoon
☐ BV
☐ NV
☐ Stichting
☐ Vereniging (met volledige rechtsbevoegdheid)
Naam landgoed:
Naam aanvrager:
Hoedanigheid
☐ Eigendom
☐ Beheersstichting
☐ Erfpacht
☐ Gemeenschappelijk eigendom met anderen
☐ Andere eigendomsvorm, namelijk:
........................................................................................................
Postbus of straat en
nummer:
Postcode:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Plaats:
Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door
een gemachtigde?
☐Ja (Vul hieronder de gegevens in)
Contactpersoon
Aanvrager
Gemachtigde (indien van toepassing)
Naam en voorletters:
Geslacht:
Titel:
Functie bij het project:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mailadres:
Voeg een machtiging bij deze
aanvraag
1.2 Samenwerkingsverband
☐ Nee
Is uw instelling voor deze aanvraag een samenwerkingsverband aangegaan met andere deelne☐Ja (Voeg kopie samenwerkingsovereenkomst bij)
mers?
1.3 Bankgegevens aanvrager
IBAN(post)bankrekeningnummer:
Tenaamstelling rekening:
Plaats:
Onder vermelding van:
2. DE THEMA’S WAARVOOR U SUBSIDIE AANVRAAGT
Hieronder vindt u de thema's uit de Visie Landgoederen. Geef de thema's aan die u met uw
programma wilt ondersteunen en waarvoor u subsidie aanvraagt.
☐ Tuinen en parken
☐ Landschapselementen
☐ Historische gebouwen, bouwwerken en ornamenten
☐ Beken, sprengen, grachten en vijvers
☐ Diversen
Uw doelen en dit thema.
Vermeld hier uw doelen uit uw aanvraag die volgens u relevant zijn voor het door u aangekruiste thema.
Vermeld hier de belangrijkste producten en activiteiten waarmee u uw doelen denkt te bereiken.
Hieronder vindt u de themadoelen. Geef de themadoelen aan waarop u met uw aanvraag een
substantieel effect wil sorteren.
☐ 1. Inzichtelijk maken erfgoedwaarden van natuur en landschap, cultuurhistorische waarden van
buitenplaatsen en buitenplaatsrijke gebieden.
☐ 2. Investeren in de instandhouding en kwaliteit van buitenplaatsen (restauratie, functieverandering,
duurzaamheidsbevordering) en in de instandhouding en kwaliteit van het erfgoed van natuur en landschap en de vergroting van het cultuurhistorisch besef en draagvlak.
Ga nu door met het invullen van de vragen bij de themadoelen die u hierboven hebt aangekruist.
Uw bijdrage aan themadoel 1: Inzichtelijk maken erfgoedwaarden van natuur en landschap,
cultuurhistorische waarden van buitenplaatsen en buitenplaatsrijke gebieden.
Geef aan welk substantieel effect u verwacht van uw aanvraag op dit themadoel.
Geef aan hoe uw aanvraag voldoet aan de volgende criteria.
Het programma maakt de cultuurhistorische
waarde van buitenplaatsen en buitenplaatsrijke gebieden erfgoedwaarden van natuur en
landschap inzichtelijk en/of de waarde die
deze buitenplaatsen en gebieden hebben ter
ondersteuning van ruimtelijke ontwikkelingen.
Uw bijdrage aan themadoel 2: Investeren in de instandhouding en kwaliteit van buitenplaatsen
(restauratie, functieverandering, duurzaamheidsbevordering) en in de instandhouding en kwali-
teit van het erfgoed van natuur en landschap, en de vergroting van het cultuurhistorisch besef
en draagvlak.
Geef aan welk substantieel effect u verwacht van uw aanvraag op dit themadoel.
Geef aan hoe uw aanvraag voldoet aan de volgende criteria.
Het programma behoudt zoveel mogelijk de
cultuurhistorische waarden van het object.
Voor monumentaal groen van buitenplaatsen
richt het programma zich op hoofdstructuur en
kernwaarden van de waardenstelling.
Er is sprake van deskundige uitvoering door
een restauratiebedrijf dat is aangemeld
voor/opgenomen in het Register van de Kwaliteitsregeling Kennis & Kunde. of een bedrijf of
een instelling dat/die in het verleden projecten
deskundig heeft gerealiseerd.
Het programma voorziet in een verbetering
van het duurzaam gebruik van het gerestaureerde gebouw.
Het programma voorziet in borging van de
kwaliteit van het erfgoed van natuur en landschap na uitvoering.
Het programma maakt zoveel mogelijk gebruik
van energiebesparende maatregelen en duurzame materialen die toepasbaar zijn in de
historische context.
Er is sprake van technisch hoge urgentie.
Het programma vergroot de toegankelijkheid
en beleefbaarheid van objecten of terreinen.
Het programma draagt bij aan netwerken voor
(innoverende) kennis en kunde voor buitenplaatsen en erfgoed van natuur en landschap.
Startdatum en einddatum
Met startdatum en einddatum worden respectievelijk bedoeld de datum waarop de eerste subsidiabele kosten worden gemaakt (niet na 1-1-2016) en de datum waarop geen subsidiabele kosten meer worden gemaakt (maximaal 1 jaar na start uitvoering).
Startdatum
Einddatum
Wettelijke vereisten
Ruimtelijke ordening
Past uw programma binnen de vigerende
bestemmingsplannen?
☐
☐
☐
Nee
Wanneer wordt goedkeuring
verwacht?
Ja
Niet van toepassing
Vergunningen en ontheffingen
Zijn er nog vergunningen, ontheffingen
☐ Nee
en/of andere wettelijke goedkeuringen
☐ Ja
vereist voor de uitvoering van uw programma?
Indien Ja, vul hieronder verder in welke nog niet aan u zijn verleend.
Vergunning/ontheffing
Verwachte afgiftedatum
Let op: subsidie wordt geweigerd indien:
 de activiteiten regulier beheer en onderhoud van gebouwen, bouwwerken of landschapselementen betreffen of
 de bouwkundige investeringen niet voldoen aan de op 24 januari 2006 door Gedeputeerde
Staten vastgestelde Uitvoeringsvoorschriften Duurzame Instandhouding Cultuurhistorische
Waarden (PB 2006/17) en de Lijst met subsidiabele kosten en werkzaamheden ten behoeve van de berekening van de subsidiabele instandhoudingskosten (PB 2006/18).
Erfgoedobjecten dienen te bestaan uit onroerend goed dat wettelijke bescherming geniet op grond
van de Monumentenwet 1988 of een gemeentelijke verordening.
Kostenbegroting
Kunt u de BTW in de voor de geplande subsidiabele uitgaven terugvragen van de belastingdienst, of compenseren via het compensatiefonds?
Kostenomschrijving
☐ Ja
BTW nr.
-
(Indien bekend)
☐ Nee
☐ Gedeeltelijk
Geef aan welk percentage u kunt
terugvragen: …….%
Aantal
Prijs in € ex BTW
Subsidiabele
kosten in €
Tuinen en parken
Landschapselementen
Historische gebouwen, bouwwerken en ornamenten
Beken, sprengen, grachten en vijvers
Diversen
Subtotaal van de kosten exclusief BTW
Bij: Totaal van de begrote BTW over deze kosten
Af: Eventuele inkomsten/opbrengsten welke u genereert met de subsidiabele programma-activiteiten
Totaal van de kosten (inclusief BTW)
Financiering
Financiering door aanvrager (eigen bijdrage)
Bedragen in
EURO
Financiering door derden
Gevraagde financiering van de Gemeente
Verrekenbare BTW opgenomen in de kostenbegroting
Totaal van de financiering
Let op: het totaal van de financiering moet gelijk zijn aan het totaal van de kosten (inclusief BTW).
Deze thema-aanvraag en uw cultureel ondernemerschap in de bedrijfsvoering
Vul de volgende gegevens in.
Het aandeel financiering van de begroting in
uw aanvraag dat niet afkomstig is van de
overheid (in procenten).
....%
Bij ‘financiering niet afkomstig van de overheid’ kunt u denken aan inzet van eigen middelen (waaronder
inzet van uren, mits deze niet reeds door de gemeente worden gesubsidieerd), opbrengsten en recettes,
particuliere sponsorgelden etc.
3. BIJLAGEN
U dient de onderstaande bijlagen met uw aanvraag mee te sturen tenzij uit de toelichting blijkt dat dit
voor u niet van toepassing is. Wij willen u vragen aan te kruisen welke bijlagen u heeft bijgevoegd.
1.
☐
2.
☐
3.
☐
4.
☐
5.
☐
6.
☐
7.
☐
☐
☐
Projectplan
In het projectplan geeft u aan welke activiteiten u tijdens deze aanvraagperiode gaat uitvoeren en welke resultaten u wenst te behalen. U kunt ons hiervoor ook uw beheerplan
toesturen.
Onderbouwing begroting
De kostenbegroting moet per thema in uw programma worden toegelicht. Dit omvat in
ieder geval een toelichting op de noodzaak van de kostenpost, de wijze waarop de aantallen en de prijzen zijn bepaald en een toelichting op de berekening van het totale bedrag
van de BTW. Als u voor de onderbouwing offertes, bestekken beschikbaar heeft kunt u
deze als extra bijlage toevoegen.
Bewijzen van toegezegde bijdrage(n) door derden en onderbouwing eigen bijdrage
De aanvraag dient altijd vergezeld te gaan van bewijs waaruit blijkt dat de bijdragen van
derden gedekt zijn. Indien dit niet het geval is dient u aan te geven wat de reden is voor
het ontbreken van een dergelijke garantie. De opbrengsten uit activiteiten dient u te onderbouwen. Indien u middelen aan het eigen vermogen wilt onttrekken dient u aan te geven ten laste van welke (bestemmings-)reserves en/of voorzieningen dit zal gebeuren.
Een ongeldig gemaakt (post) bankrekeningafschrift of ander bewijsstuk waaruit blijkt dat u
de rekeninghouder bent van de opgegeven rekening
U hoeft deze bescheiden alleen mee te sturen indien via het door u bij vraag A.3. opgegeven rekeningnummer nog nimmer betalingsverkeer heeft plaatsgevonden met de gemeente.
Kopie(en) samenwerkingsovereenkomsten
U hoeft deze bescheiden alleen mee te sturen indien u vraag 1.2 bevestigend heeft beantwoord.
Machtigingsverklaring
U hoeft de machtigingsverklaring alleen mee te sturen indien de aanvraag is ondertekend
door een gemachtigde.
Overige bijlagen
Hier geeft u aan welke relevante bijlagen u verder nog heeft bijgevoegd.
Verklaring
Ondergetekende verklaart:
 Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld;
 Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen en het aanbestedingsbeleid dat van toepassing is;
 Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en
blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het
niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de aanvrager;
 Bevoegd te zijn voor het indienen van de subsidieaanvraag;
 Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidie
verstrekker daartoe zijn aangewezen;
 Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn.
Ondertekening door bevoegde
Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend
Plaats:
Datum:
Naam:
Functie (indien van toepassing):
Handtekening:

Download Report