Aanvraagfomulier bijzondere bijstand, voor mensen zónder

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2015
INWONER van:
o
o
o
o
o
GEMEENTE HOUTEN
GEMEENTE IJSSELSTEIN
GEMEENTE LOPIK
GEMEENTE NIEUWEGEIN
GEMEENTE VIANEN
Persoonlijke gegevens
Uzelf
Naam en voorletters
Uw partner (indien van toepassing)
Naam en voorletters:
Adres:
Adres:
Postcode en plaats:
Postcode en plaats:
Burgerservicenummer:
Burgerservicenummer:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
IBAN-nummer:
IBAN-nummer:
E-mailadres:
E-mailadres:
Correspondentieadres ( indien anders als hierboven):
Naam en voorletters
Adres:
o
o
o
Postcode en plaats:
u bent alleenstaande
u bent alleenstaande ouder
u bent gehuwd/samenwonend
Kruis aan wat van toepassing is.
LET OP! Uw aanvraag wordt in behandeling genomen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de
benodigde bewijsstukken.
In te vullen door medewerker van WIL
Datum aanvraag
Cliëntnummer en werkprocesnummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
1
Informatieblad bijzondere bijstand
Voor wie?
Voor u ligt het aanvraagformulier voor bijzondere bijstand op grond van de Participatiewet (Pw).
Dit formulier is bestemd voor mensen die geen uitkering van WIL ontvangen, maar wel een minimum inkomen hebben.
Dit kan bijvoorbeeld een uitkering zijn op grond van de WIA, de AOW of de Wajong of een ander minimum inkomen.
Uw inkomen en vermogen is van belang
Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op bijzondere bijstand, hebben wij gegevens van u nodig over uw inkomen,
vermogen en over uw woonsituatie.
Als uw inkomen hoger is dan de bedragen die wij hanteren, kan het zijn dat u een gedeelte van de kosten zelf moet
betalen. Dit wordt draagkracht genoemd.
Voor welke kosten kunt u géén bijzondere bijstand aanvragen?
Bijzondere bijstand kan niet worden verleend voor :

algemene kosten van uw levensonderhoud,

schulden,

boetes,

alimentatiebetalingen

en eigen risico van uw ziektekostenverzekering.
Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen?

Heeft u noodzakelijke kosten (kosten waar u niet omheen kunt), die voortkomen uit bijzondere
omstandigheden? Dan komt u wellicht in aanmerking voor bijzondere bijstand.

Bijzondere bijstand is dus niet bedoeld voor gebruikelijke kosten. Zoals uw vaste lasten, uw huur,
energiekosten, uw dagelijkse boodschappen etc. Maar er zal altijd worden gekeken naar uw persoonlijke
situatie.

Soms kunnen kosten worden vergoed door andere instanties. We noemen dit een voorliggende voorziening.
Als u recht hebt op een vergoeding van een andere instantie, krijgt u minder of geen bijzondere bijstand. Een
voorbeeld daarvan is de ziektekostenverzekering.
Hoe vult u het formulier in?
Om vast te kunnen stellen of u een vergoeding kunt krijgen vanuit de bijzondere bijstand heeft WIL gegevens van u
nodig.
U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier én door het inleveren
van alle gevraagde bewijsstukken. Dit mogen ook kopieën zijn.


Lees eerst de vragen zorgvuldig door. Er worden vragen gesteld over uw woonsituatie, inkomsten, bezittingen
van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. Vul het formulier volledig en duidelijk met pen in.
Waar sprake is van "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene met wie u
samenwoont.
Kruis de hokjes aan en vul de overige gegevens op de juiste plaats in.

Van alle verstrekte gegevens waar het teken (

) voor staat, moet u bewijsstukken bijvoegen.
Wet bescherming persoonsgegevens
WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren en kopieën van bewijsstukken
worden bewaard in het door WIL te maken of reeds aanwezige dossier.
Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen ook gegevens door middel van
waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt.
Let op:





Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die voortkomen uit
een bijzondere situatie.
Elke situatie wordt individueel beoordeeld.
Kunt u ergens anders een vergoeding krijgen? Dan hebt u geen recht op bijzondere bijstand. We
noemen dit een voorliggende voorziening.
Bij het beoordelen van uw recht op bijstand, moeten wij rekening houden met uw inkomen, uw
vermogen en uw situatie.
Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen. Het is dus belangrijk dat u deze
meteen bij het aanvraagformulier inlevert.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
2
Dit teken komt u regelmatig tegen op dit formulier. De
bewijsstukken bij dit teken moet u inleveren.
Voor het vaststellen van uw recht op bijzondere bijstand
stellen wij vragen over uw situatie, uw inkomen en uw
vermogen. Wij rekenen op uw begrip.
Altijd meesturen:
kopie legitimatiebewijs van zowel van u en u eventuele partner: Geldig paspoort, identiteitskaart of
vreemdelingendocument ( geen rijbewijs)
1.
Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand
aan.
Vermeld hoe hoog de verwachte kosten zijn en
specificeer zo duidelijk mogelijk.
Meesturen: nota of specificatie van de kosten
2.
Met ingang van welke datum vraagt u
bijzondere bijstand aan?
3.
Wat is de reden van uw aanvraag?
Schrijf hier in uw eigen woorden wat uw bijzondere omstandigheden zijn.
4a.
Hoeveel personen van 21 jaar en ouder wonen op
uw adres? (inclusief u zelf)
Als u als enige persoon op uw adres woont kunt u
doorgaan naar vraag 5.
1. Voorletters
achternaam
Relatie
2.
Voorletters
achternaam
Relatie
3. Voorletters
achternaam
Relatie
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
3
4b.
Ontvangt één van deze personen een
studiefinanciering of is hij/ zij ingeschreven bij
een officieel erkende onderwijsinstelling?
O nee, ga door naar de volgende vraag
O ja, naam persoon die studiefinanciering of
tegemoetkoming ontvangt
Bsn nummer
Begindatum studiefinanciering/ startdatum onderwijs
Meesturen: beschikking DUO of inschrijfbewijs
opleiding
4c.
Ontvangt u van één van deze personen voor het
inwonen een vergoeding?
(denk bijv. aan kamerverhuur?
O nee, ga door naar de volgende vraag
O ja, naam
Bsn nummer
Relatie tot de aanvrager
Is een van deze personen:
Meesturen: bewijs van betaling
(huurovereenkomst)
5.
O Uw (ex-)echtgeno(o)t(e); uw (ex-)geregistreerde
partner? (Ex-) partner?
O De vader of moeder van uw kind(eren)?
O Degene met wie u een samenlevingscontract hebt
afgesloten?
O Iemand met wie u bij (een) andere instantie(s) als
samenwonend ingeschreven staat of hebt gestaan?
O Iemand met wie u de kosten van de dagelijkse
huishouding deelt?
O Degene die voor u zorgt, of voor wie u zorgt in
verband met intensieve zorgbehoefte?
O familie: vader/ moeder/ neef etc.
Hebt u of uw eventuele partner voor de
voorziening(en) die u aanvraagt ook ergens
anders een vergoeding aangevraagd?
Bijvoorbeeld bij uw ziektekostenverzekering.
O
O
Schriftelijke toewijzing en specificatie of afwijzing
aanvraag inleveren
Bij instantie
Nee, ga door naar de volgende vraag
Ja, namelijk voor (soort kosten)
Deze aanvraag is:
O toegekend voor een bedrag van:
LET OP
Voor medische kosten moet u zich eerst melden bij
uw ziektekostenverzekeraar.
Voor kosten van rechtsbijstand moet u zich eerst
melden bij het Juridisch Loket.
O Afgewezen, omdat:
Heeft u een bezwaarschrift ingediend?
O Nee
O Ja
Aanvraag is toegekend/ afgewezen/
nog in behandeling
6.
Hoeveel kinderen onder de 21 jaar wonen op uw
adres?
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
4
7.
Inkomen ( indien u een bijstandsuitkering ontvangt
hoeft u deze vraag verder niet in te vullen, uw
inkomen is bij ons bekend. U kunt doorgaan naar
vraag 11.
O Uitkering
van uzelf
Wat is uw netto inkomen?
Wat is het netto inkomen van eventuele partner?
O Pensioen
-Salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie inleveren
-De bankafschriften van de laatste 3 maanden
inleveren
€
€
van uw partner
€
€
O Uit werk
€
€
O Uit (onder) huur
€
€
O Overige inkomsten
€
8a.
Heeft u recht op alimentatie?
Beschikking van de rechtbank inleveren
O Nee, ga door naar de volgende vraag
O Ja, namelijk:
Voor uzelf
voor de kinderen
€
8b.
Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie?
Bankafschrift of betaalbewijs inleveren
O Nee
O Ja, namelijk:
Voor uzelf
€
9.
Vermogen
Om het vermogen vast te stellen moet u de
volgende gegevens invullen.
Deze vraag moet altijd worden ingevuld!
Wat is op dit moment het saldo van uw
bankrekeningen en uw spaarrekeningen?
En dat van uw eventuele kinderen en uw eventuele
partner?
€
O 1e rekeningnummer
€
voor de kinderen
€
Saldo
€
ten name van:
O 2e rekeningnummer
Saldo
€
ten name van:
De bankafschriften van alle spaarrekeningen van de
laatste 3 maanden inleveren!
O 3e rekeningnummer
Saldo
€
ten name van:
O 4e rekeningnummer
Saldo
€
ten name van:
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
5
O contant geld
€
O Totale dagwaarde auto,
Motor, caravan, boot
€
O totale waarde andere
bezittingen
€
Waardepapieren inleveren
Kentekenbewijs van auto en/of motor inleveren
Bewijzen van aanspraken op inkomen inleveren
Aanspraken kunnen zijn: nog te ontvangen inkomen
van ex-werkgever, vakantiegeld en/of alimentatie.
datum
10.
Heeft u een eigen woning? (zowel in Nederland als
in het buitenland)
Dan moet u ook deze gegevens invullen.
omschrijving
O Nee, ga door naar de volgende vraag
O Ja
Hoogte hypotheekschuld
Van alle gegevens moet u bewijsstukken inleveren
Laatst ontvangen aanslag inkomstenbelasting
inleveren
€
Hypotheekrente per maand
Kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting
inleveren
€
Betaalbewijs hypotheek inleveren
Aflossing per maand
Hypotheekakte inleveren
Beschikking WOZ inleveren
€
Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens
worden opgevraagd.
11a
Schulden
Heeft u op dit moment leningen, een doorlopend
krediet, betaalachterstanden, bijv.
huurachterstand langer dan een maand of
achterstand in hypotheekbetaling?
Bewijsstukken schulden inleveren
O Nee, ga door naar de volgende vraag
O Ja
O totale bedrag aan
schulden en betaalachterstanden
€
O naam schuldeiser 1
Bedrag
€
O naam schuldeiser 2
Bedrag
€
O naam schuldeiser 3
Bedrag
11b
Is er beslag op uw inkomsten? Of op de
inkomsten van uw partner?
Lever daar bewijstukken van in.
O Nee
O Ja
11c
Heeft u een betalingsregeling afgesloten?
Lever daar dan bewijsstukken van in.
O Nee
O Ja
€
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
6
12.
Ontvangt u of partner een voorlopige teruggave
van de Belastingdienst?
Beschikking voorlopige teruggave inleveren!
Deze kunt u opvragen bij de belastingdienst
O Nee, ga door naar de volgende vraag
O Ja, te weten:
Teruggave voor uzelf O per mnd.
O per jaar
Soort:
€
Teruggave voor partner O per mnd.
O per jaar
Soort:
€
13.
Heeft u of uw partner een
ziektekostenverzekering?
(Alleen bij medische kosten)
O Nee, ga door naar de volgende vraag
O Ja,
naam verzekeraar
van uzelf
Polisblad ziektekostenverzekering inleveren
13a.
Heeft u of uw eventuele partner een aanvullende
ziektekostenverzekering?
Polisblad ziektekostenverzekering partner inleveren
14.
partner
Polisnummer
O Nee
O Ja, namelijk _____________________________
Op welk bankrekeningnummer wilt u
de bijzondere bijstand ontvangen?
IBAN rekeningnummer
kopie bankpas inleveren
Ten name van:
Ruimte voor postadres:
14a.
Wil u de correspondentie naar een ander adres?
Vul hier dan het postadres in.
Ondertekening:
Ik heb alle vragen begrepen en volledig
beantwoord.
Ik weet dat op basis van mijn aanvraag:




WIL mijn persoonlijke gegevens registreert;
WIL informatie kan vragen bij instanties,
werkgevers en andere personen. Dit zijn
uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de
uitvoering van de betreffende wetgeving;
Ik omstandigheden direct aan WIL moet
melden, die van invloed kunnen zijn op mijn
aanvraag;
Dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen
van dit aanvraagformulier, kan leiden tot
strafvervolging, boete, terugvordering,
vermindering van de uitkering en/of een
maatregel.
Datum
Handtekening van de aanvrager of gemachtigde
Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde
daarvan
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
7