Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014
INWONER VAN:
□ GEMEENTE VIANEN
Persoonlijke gegevens
Uzelf
Uw partner (indien van toepassing)
Naam en voorletters
Naam en voorletters:
Adres:
Adres:
Postcode en plaats:
Postcode en plaats:
Burgerservicenummer:
Burgerservicenummer:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Rekeningnummer:
Rekeningnummer:
E-mailadres:
E-mailadres:
Correspondentieadres ( indien anders als hierboven):
Naam en voorletters
Adres:
Postcode en plaats:
□ u bent alleenstaande
□ u bent alleenstaande ouder
□ u bent gehuwd/samenwonend
Kruis aan wat van toepassing is.
LET OP!
Uw aanvraag wordt in behandeling genomen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de benodigde
bewijsstukken.
In te vullen door medewerker van WIL
Datum aanvraag
Cliëntnummer en werkprocesnummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
1
Toelichting
Voor wie?
Langdurigheidstoeslag (LDT) is bedoeld voor iedereen die langdurig een laag inkomen heeft en geen
vooruitzicht heeft op inkomensverbetering.
U komt mogelijk in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag als u gedurende of 60 maanden onafgebroken
een laag inkomen hebt.






U bent ouder dan 21 jaar maar jonger dan de pensioengerechte leeftijd
U heeft afgelopen 12 maanden niet eerder langdurigheidstoeslag ontvangen.
U ontvangt geen studiefinanciering
U heeft de afgelopen 60 maanden, zonder onderbreking, een laag inkomen ontvangen dat niet
hoger is dan 100% van de bijstandsnorm die voor u geldt (zie tabel)
Uw vermogen is niet hoger dan € 5.850 (voor alleenstaanden) of € 11.700,00 (voor alleenstaande
ouders en gehuwden/samenwonenden.
De langdurigheidstoeslag kan slechts één keer per 12 maanden worden aangevraagd
Inkomensgrenzen fiscaal jaarinkomen 2009/ 2010/ 2011/ 2012 en 2013
Alleenstaande
2009
2010
2011
2012
2013
100%
€ 14.618,00
€ 14.890,00
€ 15.140,00
€ 15.250,00
€ 14.481,00
Alleenstaande ouder
100 %
€ 18.247,00
€ 18.510,00
€ 18.900,00
€ 19.000,00
€ 18.023,00
Gehuwd/ samenwonend
100 %
€ 18.972,00
€ 19.380,00
€ 19.720,00
€ 19.860,00
€ 18.874,00
Afhankelijk van uw situatie kunnen andere bedragen van toepassing zijn. U kunt aan bovenstaande
bedragen geen rechten ontlenen..
Invullen van het formulier
Voor de beoordeling van uw eventuele recht op langdurigheidstoeslag heeft WIL gegevens van u nodig.
U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier en het inleveren
van de gevraagde bewijsstukken. Dit mogen ook kopieën zijn.
 Lees eerst de vragen zorgvuldig door. Vul het formulier volledig en duidelijk met pen in.



Van alle verstrekte gegevens waar het teken (
) voor staat, moet u bewijsstukken bijvoegen of
deze aan de medewerker overhandigen. Voor het vaststellen van uw recht stellen wij vragen over
uw situatie, uw inkomen en uw vermogen. Wij rekenen op uw begrip.
Kruis de hokjes aan en vul de overige gegevens op de juiste plaats in.
Waar sprake is van: "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene
met wie u ongehuwd samenwoont.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
2
In te leveren bewijsstukken
Indien u geen bewijsstukken inlevert bij het aanvraagformulier, zoals hieronder aangegeven. Dan kunnen
wij u aanvraag niet beoordelen.
WWB-uitkering gedurende 5 jaar?
Heeft u de afgelopen 60 maanden een WWB uitkering ontvangen?
 Levert u dan dit aanvraagformulier in. Verder hoeft u geen bewijsstukken in te leveren!
Geen WWB-uitkering maar wel LDT in 2013?
Heeft u géén WWB-uitkering van WIL, maar heeft u wel langdurigheidstoeslag over het jaar 2013
ontvangen?
 Levert u dan alleen uw laatste bankafschriften van 2013 (van al uw bankrekeningen), uw
jaaropgave 2013 en (definitieve) aanslag van de belastingdienst over 2013 in.
Geen WWB-uitkering en geen LDT?
Indien u de afgelopen 60 maanden geen WWB uitkering heeft ontvangen en u in 2013 geen
langdurigheidstoeslag heeft ontvangen, dan staat in deze tabel wat u moet inleveren.
Gemeente
Aantal
maanden
terug
Inleveren
jaaropgaven
Inleveren
bankafschriften
Inleveren besluit
heffingskortingen
Inleveren inkomen
Vianen
60
maanden
Jaaropgaven
van 2013,
2012, 2011,
2010 en
2009
Meest recente
bankafschriften
van alle
bankrekeningen
Inleveren kopieën
(definitieve)
aanslagen
belastingdienst
Inleveren meest
recente loonstrook
of
uitkeringsspecificatie
Aanvraagformulier met bewijsstukken opsturen
Nadat u het formulier volledig heeft ingevuld, kunt u het formulier met alle benodigde bewijzen
inleveren bij de receptie of per post opsturen naar:
WIL / Afdeling Bijzondere regelingen
Postbus 2708
3430 GC Nieuwegein
Behandeling van uw aanvraag
Vervolgens behandelen wij uw aanvraag en beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden. U krijgt
hiervan een schriftelijk besluit.
Wet bescherming persoonsgegevens
WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren
en fotokopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door WIL te maken of
reeds aanwezige dossier.
Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen
ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig
de Wet bescherming persoonsgegevens.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
3
1.
Heeft u al eerder langdurigheidstoeslag ontvangen?
O nee
O ja, in de gemeente ( invullen)
2.
Was uw inkomen de afgelopen 60
maanden niet hoger dan de bijstandsnorm
die voor u geldt?
o
Ja
o
Nee
Heeft u de afgelopen 60 maanden geen
WWB-uitkering ontvangen? Lever dan de jaaropgaven in van de 5 afgelopen jaren.
Heeft u die niet meer? Vraag dan een IB60formulier aan bij de belastingdienst
3.
Inkomen
Wat is uw netto inkomen?
Wat is het netto inkomen van eventuele partner?
Salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie inleveren
O Uitkering
van uzelf
van uw partner
€
€
O Pensioen
€
€
O Uit werk
€
€
O alimentatie
€
€
O Overige inkomsten
€
€
O alleenstaande ouderkorting, inkomensafhankelijke
combinatiekorting
€
€
O algemene heffingskorting minstverdienende partner
€
4.
Heeft u de afgelopen 60 maanden meer vermogen
gehad dan het maximaal toegestane vermogen
Zie toelichting
nee
€
ja, u heeft geen recht
Voeg van al uw bankrekeningnummers het laatste
afschrift van 2013 bij.
5.
Op welk giro- of bankrekeningnummer wilt u
De langdurigheidstoeslag ontvangen?
IBAN-nummer
Ga verder naar ondertekening
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
4
Ondertekening
Datum
Ik heb alle vragen begrepen en volledig
beantwoord.
Handtekening van de aanvrager of gemachtigde
Ik weet dat op basis van mijn aanvraag:
- WIL mijn persoonlijke gegevens registreert;
- WIL informatie kan vragen bij instanties,
werkgevers en andere personen.
Dit betreft uitsluitend inlichtingen die nodig zijn
voor de uitvoering van de betreffende wetgeving;
- Ik omstandigheden, die van invloed kunnen zijn
op mijn aanvraag, direct aan WIL moet melden;
- Dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan
leiden tot strafvervolging, terugvordering,
vermindering van de uitkering en/of een
maatregel.
Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde daarvan
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
5

Download Report