bestelformulier 2015 - Stichting Zwembaden Eemsmond

BESTELFORMULIER
”DE BREEDE” WARFFUM
”DE DINGE” UITHUIZEN
In verband met de automatisering van de abonnementenadministratie is het van groot belang
dat u dit formulier zo volledig mogelijk ingevuld inlevert.
Voor elk persoonlijk abonnement moet ook een foto ingeleverd worden.
Wilt u op de achterzijde van de foto naam en geboortedatum van de persoon vermelden?
Het bestelformulier in z’n geheel opsturen; niet verknippen s.v.p. !!!
PERSOONLIJK ABONNEMENT:
Ten name van:
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M/V*
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postcode/woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail:
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geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tot 18 jaar €45,00 / Vanaf 18 jaar €55,00*
Ten name van:
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M/V*
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postcode/woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail:
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geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tot 18 jaar €45,00 / Vanaf 18 jaar €55,00*
Ten name van:
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M/V*
adres: .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
postcode/woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail:
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geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tot 18 jaar €45,00 / Vanaf 18 jaar €55,00*
Ten name van:
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M/V*
adres: .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
postcode/woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail:
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geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tot 18 jaar €45,00 / Vanaf 18 jaar €55,00*
Ten name van:
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M/V*
adres: .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
postcode/woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail:
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geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tot 18 jaar €45,00 / Vanaf 18 jaar €55,00*
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Z.O.Z.
EEN LESKAART KAN ALLEEN IN COMBINATIE MET EEN ABONNEMENT
LESKAART TOT 18 JAAR
LESKAART TOT 18 JAAR
Voor diploma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voor diploma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Roepnaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Roepnaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Kleur bandje:
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M/V*
M/V*
Kleur bandje: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
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Gehaald in bad:
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Gehaald in bad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Telefoon: ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
”De Breede”/”De Dinge”*
Prijs
€90,00
”De Breede”/”De Dinge”*
Prijs
€90,00
LESKAART TOT 18 JAAR
LESKAART 18 JAAR EN OUDER
Voor diploma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Voor diploma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Roepnaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Roepnaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M/V*
Geboortedatum:
Kleur bandje: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Gehaald in bad:
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Telefoon: ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
”De Breede”/”De Dinge”*
Prijs
€90,00
”De Breede”/”De Dinge”*
Prijs
€90,00
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
Indien u meerdere PERSOONLIJKE ABONNEMENTEN en of LESKAARTEN wilt bestellen,
kunt u dat hieronder vermelden:
Soort kaart:
voornaam:
geboren:
diploma: (indien leskaart)
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Plaats: ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
Datum: ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Dit bestelformulier kunt u tezamen met de foto’s in een enveloppe vóór 9 maart 2015 zenden
aan: Stichting Zwembaden Eemsmond, p/a: Zwembad ”De Dinge”, Dingeweg 4, 9981 NC Uithuizen.
Het bestelformulier in z’n geheel opsturen; niet verknippen s.v.p. !!!
Op de enveloppe in de linkerhoek vermelden: Zwemabonnementen
TOTAALBEDRAG VAN DE BESTELLING =
€
STICHTING
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BADEN E
ZWEM
EMSMOND

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