Gegevens Aanvrager/ster
Naam
Adres
Postcode / Woonplaats
Telefoon nummer
E-Mail
Gegevens met betrekking tot het te restaureren /onderhouden graf / urn.
Naam overledene
Eventueel meisjesnaam
Geboortedatum
Overlijdensdatum
Naam begraafplaats
Adres begraafplaats
Gemeente
Grafnummer
Reinigen Richten
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Grafsteen
Grafbanden
Grafbeddeking
Anders n.l.
Anders n.l.
Nieuw
O
O
O
O
O
Opmerking(en)
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Anders
O
O
O
O
O