het hier.

LEVENDE DONATIE, XENOTRANSPLANTATIE, GEKWEEKT ORGAAN
Nieuwe organen
gezocht
In Europa sterven er nog elke dag tien
patiënten omdat het juiste donororgaan
niet op tijd beschikbaar kwam. Maar
er is hoop. Onder meer dieren en
gekweekte organen brengen
mogelijk soelaas.
Els Verweire
P
atiënten van wie de lever of de longen op het punt
staan het te begeven, kunnen maar op één manier
overleven: door middel van een orgaantransplantatie. Ook
bij patiënten met een falend hart is een dergelijke transplantatie levensnoodzakelijk, ook al kan sinds kort een
kunsthart hun wachttijd nog even rekken. Daarnaast zijn
donororganen gegeerd door patiënten met nierproblemen,
om hen af te helpen van de dialyse, door mensen met een
functioneel verstoorde dunne darm, om hen minder afhankelijk te maken van baxtervoeding, en kunnen patiënten met een sputterende pancreas dankzij een transplantatie van hun dagelijkse insuline-injecties verlost worden.
Helaas is de vraag naar organen nog altijd heel wat groter
dan het aanbod – 63.800 wachtenden tegenover 30.731
transplantaties in Europa in 2012. En dat heeft verschillende oorzaken.
Zo is lang niet iedereen een geschikte donor. ‘Van alle
mensen die sterven, overlijdt maar een paar procent op
zo’n manier dat ze geschikt zijn om organen te doneren’,
vertelt Robert Porte, hoogleraar chirurgie aan het Univer-
5 2 Eos
sitair Medisch Centrum in Groningen. ‘Wie bijvoorbeeld
overlijdt aan kanker, komt niet meer in aanmerking omdat
artsen het risico niet willen lopen dat ze kankercellen mee
transplanteren. En de organen van patiënten die na een
bloedvergiftiging overlijden aan multi-orgaanfalen zijn
ook niet meer bruikbaar.’
‘Je kan maar op twee manieren doodgaan’, egt Luc Colenbie, transplantatiecoördinator van het UZ Gent. ‘Hersendood of hartdood. Ideaal voor transplantatie zijn patiënten die een hersenletsel hebben opgelopen en in een
kunstmatige coma zijn gebracht om de gevolgen daarvan
te beperken (zie ook ‘Van coma tot hersendood’). Stellen
artsen vast dat de hersenen van een patiënt onherstelbaar beschadigd zijn en die patiënt dus hersendood is,
dan wordt hij nog een tijdje kunstmatig beademd, waardoor zijn hart blijft kloppen en zijn organen goed doorbloed blijven.’
Mensen die overlijden aan een hartstilstand zijn vrijwel
altijd ongeschikt als donor als dat buiten het ziekenhuis
gebeurt, omdat hun organen dan meestal te lang zonder
zuurstofrijk bloed hebben gezeten. ‘Alleen van patiënten
van wie het hart in een ziekenhuis stilvalt, kunnen de organen worden gered wanneer deze stilstand niet langer
dan een uur heeft geduurd of door het hart te blijven masseren’, vertelt Colenbie. ‘Om zoveel mogelijk organen te
redden, gebruiken artsen in Spanje voor die hartmassage
tegenwoordig een automatische pomp die blijft pompen
tot de organen zijn weggenomen. En in New York rijdt een
donormobiel mee met elke ziekenwagen om de organen
van gestorven patiënten nog te kunnen gebruiken.’
Perfecte match
Is een medisch geschikte donor gevonden, dan nog is
het niet zeker dat zijn organen bruikbaar zijn. Want de
bloedgroepen van donor en ontvanger moeten, net zoals bepaalde weefselkenmerken, overeenkomen. En de
leeftijd, de lengte en het gewicht van beide partijen mag
niet te ver uit elkaar liggen. Om de kans op mogelijke
matches te vergroten, hebben de meeste Europese landen zich gegroepeerd in transplantatiegebieden, zoals
Eurotransplant, waarvan België en Nederland deel uitmaken. De gegevens van alle donoren en ontvangers
uit de aangesloten landen worden er constant met elkaar vergeleken om de best mogelijke match te vinden.
Om de pool van beschikbare donoren te vergroten, is in een
aantal landen, waaronder België, een opting-out-systeem
van kracht. Dat betekent dat iedereen die overlijdt, een potentiële donor is, tenzij hij zich daar bij leven uitdrukkelijk
tegen heeft verzet of de familie de arts vertelt dat de overledene dat niet wou. (zie kader ‘Wil ik doneren of niet?)
Dit in tegenstelling tot andere landen, zoals Nederland,
waar een opting-in-systeem geldt. Dat houdt in dat je pas
in aanmerking komt als donor als je je officieel hebt laten
registreren, een donorcodicil hebt ingevuld of het aan je
familie duidelijk hebt verteld.
Verder gaan er stemmen op om levende donatie te promoten. Daarbij staat de partner, een familielid of vriend een
orgaan – zoals een nier – of een stukje van een orgaan af
voor donatie. Je kan immers perfect met één nier verderleven, en een beschadigde lever groeit vanzelf opnieuw
aan, terwijl een stukje lever bij de ontvanger kan uit-
E o s 53
is, blijft levende donatie mogelijk. ‘In dergelijke gevallen
nemen artsen een cross-overtransplantatie in overweging’, vertelt Colenbie. ‘Ze zoeken dan een ander donorontvangerkoppel, waarbij de nier van donor A past bij
ontvanger B en omgekeerd.’
Volgens UZA-nierspecialist Koenraad Van Hoeck, die
al twintig jaar nieren van levende donoren naar kinderen transplanteert, geven nieren van levende donoren
zelfs betere resultaten dan die van dode. ‘Als donor en
ontvanger familie zijn, hebben ze meer gemeenschappelijke kenmerken, wat de slaagkansen van de transplantatie verhoogt. Bovendien is de kwaliteit van de nieren beter, want alleen wie kerngezond is, mag doneren.
En het orgaan is ten slotte ook minder lang onderweg
van donor naar ontvanger – ten hoogste anderhalf uur –
wat betere resultaten geeft dan als het orgaan urenlang
moest worden getransporteerd.’ België is volgens Van
Hoeck dan ook toe aan een inhaalbeweging wat betreft
levende donatie.
Hoogrisico-organen
▲ Uit
leverstamcellen
van een
gezonde muis
wordt in een
petrischaaltje
nieuw
leverweefsel
voor een zieke
muis gekweekt.
groeien tot een volwassen orgaan. In een land als België,
waar nauwelijks tien procent van de organen van levende
donoren komt, kan dat aantal nog aanzienlijk toenemen.
Het opting-out-systeem speelt hier wat in het nadeel.
‘Daardoor hebben wij een van de hoogste aantallen dode
donoren per miljoen inwoners en gaan we ervan uit dat
levende donatie niet nodig is, maar eigenlijk klopt dat
niet’, vertelt Jacques Pirenne, afdelingshoofd transplantatiechirurgie van het UZ Leuven. ‘Iemand die een nier nodig heeft, staat vaak drie à vier jaar op een wachtlijst. Een
levende donor kan een snellere oplossing zijn.’
Uiteraard moeten donor en ontvanger ook bij levende
donatie compatibel zijn, maar zelfs als dat niet het geval
Ondanks al die inspanningen neemt het aantal wachtenden op een orgaan nauwelijks af. Dat komt deels omdat
de leeftijd van de donoren stijgt. ‘Twintig jaar geleden was
de gemiddelde leeftijd van een donor 35 jaar, nu is dat 53
jaar’, vertelt Colenbie. ‘De belangrijkste reden daarvoor is
de daling van het aantal verkeersdoden. Dat is uiteraard
fantastisch, maar het betekent ook dat donoren steeds
vaker oudere mensen zijn die door een aandoening zijn
gestorven. En dat komt de kwaliteit van de organen niet
ten goede.’
Daartegenover staat dat er vandaag steeds vaker organen
worden gebruikt die vroeger nooit in aanmerking zouden zijn gekomen. ‘Door het tekort aan organen zijn we
genoodzaakt de criteria van donatie te versoepelen en af
en toe ook hoogrisico-organen in overweging te nemen,
zoals oudere of beschadigde organen’, vertelt Pirenne. ‘Zo
Wil ik doneren of niet?
In veel Europese landen, waaronder
Nederland, geldt een opting-in-systeem.
Dat betekent dat een overledene pas donor
is als hij daar bij leven de toestemming
voor heeft gegeven door zich officieel
als orgaandonor te registreren of door
het aan de familie te vertellen. In andere
landen, zoals België, geldt met het optingout-systeem net het tegenovergestelde:
iedereen die in het bevolkingsregister is
ingeschreven of minstens zes maanden in
het vreemdelingenregister is opgenomen,
is een potentiële donor, tenzij hij zich daar
bij leven uitdrukkelijk tegen heeft verzet.
Ondanks die stilzwijgende toestemming zijn
veel artsen voorstander van een registratie
5 4 Eos
als orgaandonor. ‘Dat heeft wel degelijk
zin’, zegt Luc Colenbie van het UZ Gent, die
trots vertelt dat het aantal geregistreerden
voor donatie in België sinds maart van dit
jaar voor het eerst hoger is dan het aantal
tegen – bij het ter perse gaan is dat al
193.516 voor en 188.481 tegen. ‘Als een
patiënt hersendood wordt verklaard, dan
wordt zijn eerstegraadsfamilie duidelijk
uitgelegd dat er geen hoop meer is voor de
patiënt zelf en krijgen ze de vraag of hij ooit
bezwaar heeft geuit tegen een mogelijke
orgaandonatie. Vaak hebben ze er geen
idee van hoe hij daar tegenover stond. Kan
de arts een document voorleggen waarin
duidelijk vermeld staat dat de patiënt wilde
doneren, dan zullen ze minder geneigd
zijn dat te weigeren. Dat neemt niet weg
dat, als de familie erop staat dat er geen
organen worden verwijderd, dat ook niet
zal gebeuren.’
Wilt u zich in België laten registreren pro
of contra donatie, dan kunt u terecht bij
de dienst Bevolking van uw gemeente. U
krijgt er een formulier van wilsverklaring dat u ook zelf kunt downloaden op www.
beldonor.be. Uw gegevens worden daarna
gratis ingevoerd in het Nationaal Register
en kunnen altijd worden herzien. In Nederland kunt u uw toestemming voor orgaandonatie registreren of wijzigen bij het Donorregister op www.donorregister.nl
hebben we in 2012 de lever van een negentigjarige donor
die nog in perfecte staat was, getransplanteerd naar het lichaam van een 70-plusser die al een tijdje op de wachtlijst
stond. Dat hadden we tien jaar geleden nooit gedaan, maar
nu weten we dat een lever een erg lange levensduur heeft.’
De kalenderleeftijd van een donor komt bovendien niet
noodzakelijk overeen met de biologische leeftijd van zijn
organen. Een 70-jarige die een leven lang gezond heeft
geleefd, kan betere organen hebben dan een 40-jarige die
het niet zo nauw heeft genomen met zijn gezondheid.
Varkens
ten en hormonen die bij varkens niet noodzakelijk op dezelfde manier functioneren als bij mensen. Dat is een beperkende factor waar we niks aan kunnen doen.’ Toch gelooft Pirenne dat xenotransplantatie perspectieven biedt.
Met een stukje weefsel van een
levende donor kunnen we mogelijk
duizenden organen kweken
Omdat we er met dode en levende donoren nog niet komen, werken wetenschappers aan alternatieven. Zo’n alOrganen kunnen ook kunstmatig worden gecreëerd.
ternatief is xenotransplantatie: donororganen van dieren.
‘Maar niet uit het niets, vertelt Pirenne. ‘Onderzoekers
‘De reactie van ons immuunsysteem op dierlijke antigenen
starten doorgaans met een orgaan van een overleden
is helaas vrij sterk’, vertelt Pirenne. ‘En het is niet eenvoudonor, halen daar alle cellen uit, houden een matrix
dig om die afstoting te voorkomen. De beste manier om
over van collageen (een onderdeel van het bindweefsel, red.) en herbevolken dat met cellen van de ontafstotingsverschijnselen tussen mens en dier te verhinderen, bestaat erin dieren te kweken die door genetische
vanger. Voor ratten zijn op die manier al nieren en levers in het lab gekweekt en zelfs getransplanteerd. De
modificatie deze antigenen niet uitdrukken.’
Hoewel mensapen het nauwst verwant zijn met de
mens zijn vooral varkens in de running
als donors. ‘Mensapen liggen ethisch
moeilijker omdat ze een bedreigde
soort zijn, terwijl je varkens makkelijk kan fokken. Bovendien zijn varkensorganen ongeveer even groot
als die van mensen.’
Er is al een aantal experimenten gebeurd met xenotransplantatie, maar
Longen
de techniek breekt voorlopig niet
Hart
10 uur
door. Naast het probleem
4 uur
van afstoting zijn er immers nog meer obstakels. ‘Een aantal
jaar geleden zijn veel
experimenten stopgezet omwille van het
risico op de overdracht
Lever
van infecties van dier
12 uur
naar mens’, vertelt Pirenne.
‘Maar dat was wellicht ten onrechte, want bij transplantaties van weefsels van dieren naar mensen – zoals die
van hartkleppen van varkens naar mensen, wat veel is gebeurd – was
daar vrijwel nooit sprake van.’
Belangrijk obstakel is dat bepaalde
dierlijke organen de functie van
menselijke organen niet volledig
kunnen overnemen. ‘Voor een
hart is dat geen probleem, want dat is eigenlijk niet meer dan
een mechanische pomp’,
Nieren
Dunne darm
vertelt Pirenne. ‘Maar een
24 uur
8 uur
lever produceert veel eiwit-
▼ Een hart moet
al binnen de
vier uur na de
verwijdering
kunnen worden
ingeplant, voor
nieren is er ruim
een dag tijd.
Pancreas
12 uur
E o s 55
Van coma tot hersendood
Niemand komt het ziekenhuis binnen als donor. Het eerste doel van elke
behandeling is de patiënt te redden. Lukt dat niet en wordt de patiënt
hersendood verklaard, dan komt hij in aanmerking voor orgaandonatie. Maar
wat is dat precies, hersendood?
Wie ooit zijn enkel heeft verzwikt, weet dat die gaat zwellen. Hetzelfde gebeurt
in de hersenen. Na een slag, een bloeding of zuurstoftekort gaan ze zwellen.
Zo’n oedeem is rampzalig voor de hersenen, omdat ze in een afgesloten
ruimte zitten waar ze nauwelijks plaats hebben om uit te zetten. Blijft de
druk in de schedel hoog, dan raken de hersenen onherstelbaar beschadigd
omdat de aanvoer van zuurstofrijk bloed en de afvoer van afvalstoffen wordt
belemmerd. Om dat te voorkomen, krijgen patiënten medicatie tegen de
zwelling en worden ze in een kunstmatige coma gebracht, zodat ze geen
extra prikkels krijgen die de druk nog meer verhogen. Omdat ze door de zware
verdoving de kracht niet meer hebben om zelfstandig te ademen, moeten ze
kunstmatig worden beademd.
Zodra de druk stabiel blijft, wordt de verdoving afgebouwd. Als de patiënt
zelfstandig begint te ademen of als hij op licht of pijnprikkels reageert, dan
is herstel mogelijk. Reageert de patiënt op geen enkele prikkel en blijkt uit
onderzoek dat de hersenen niet meer doorbloed worden, dan is het brein
onherstelbaar beschadigd en wordt de patiënt hersendood verklaard.
Pas als artsen – in België drie, in Nederland één – die niets met de orgaan
transplantatie te maken hebben de hersendood hebben vastgesteld, mag een
transplantcoördinator nagaan of de organen in aanmerking komen voor donatie.
Het lichaam van een hersendode kan in functie van die orgaandonatie nog
enkele dagen kunstmatig worden beademd en warm worden gehouden, en
de bloeddruk en het hartritme kunnen door geneesmiddelen en de toediening
van vocht op peil worden gehouden. Familieleden hebben het er vaak moeilijk
mee dat de patiënt – die een hartslag heeft, nog warm aanvoelt en een normale
huidskleur heeft – door artsen als overleden wordt beschouwd.
Een
menselijke
lever wordt
op lichaamstemperatuur
bewaard om
schade te
voorkomen.
5 6 Eos
organen werken helaas maar voor zo’n vijftien procent
en we zijn nog ver verwijderd van toepassingen bij de
mens. Maar het is een belangrijke onderzoekspiste.’
In het Hubrecht Instituut in Utrecht brachten onderzoekers leverstamcellen van een muis in een petrischaaltje,
voegden daar groeifactoren aan toe en wisten op basis
daarvan muizenleverweefsel te kweken, dat ze vervolgens inplantten bij muizen met een zieke lever. ‘De
beestjes werden niet gezond, maar genazen toch gedeeltelijk van hun ziekte’, vertelt onderzoeker Meritxel
Huch. Naast leverweefsel slaagden de onderzoekers er
ook in pancreascellen van muizen te kweken. Hoewel de
techniek nog niet op mensen is toegepast, hopen ze ooit
op basis van een beetje weefsel van bijvoorbeeld een levende donor duizenden mensen te behandelen die nu op
een orgaan wachten.
Warm bewaren
Ook nieuwe technieken kunnen het aantal donororganen omhoogkrikken. Aan het Universitair Medisch Centrum in Groningen slaagden onderzoekers er als eersten
ter wereld in een menselijke lever buiten het lichaam op
lichaamstemperatuur te bewaren. ‘Dat waren levers die
afgekeurd waren voor transplantatie’, vertelt transplantatiechirurg Robert Porte. ‘Nu blijkt dat de techniek werkt,
hopen we nog dit jaar te kunnen werken met gezonde
organen, zodat we ze ook kunnen transplanteren.’ Naast
levers werken de onderzoekers ook met longen en nieren
en zijn de eerste tests met alvleesklieren begonnen.
Het voordeel van de techniek is dat de organen minder schade oplopen dan als ze worden gekoeld. ‘Op dit
moment is er maar één manier om organen buiten het
lichaam in leven te houden: in een bak met ijs’, vertelt
Porte. ‘Het orgaan heeft daardoor minder zuurstof nodig
waardoor het buiten het lichaam langer bewaart, maar
koude geeft ook schade. En bij organen die al wat ouder
of beschadigd zijn, kan te veel kou betekenen dat het onbruikbaar wordt. Daarom bewaren wij het orgaan buiten
het lichaam op 37 graden en doorspoelen we het met
bloed, via een pomp die het hart nabootst en een kunstlong die het bloed van zuurstof voorziet.’
Bijkomend voordeel van die techniek: organen kunnen
worden getest of zelfs verbeterd voor ze worden ingeplant.
‘Veel longen gaan bij hersendode patiënten achteruit in
kwaliteit door longoedeem, een soort vochtophoping,
waardoor de gasuitwisseling enorm verslechtert’, vertelt
Porte. ‘Veel longen worden daardoor onbruikbaar voor
transplantatie. Zetten we longen een aantal uur op de
longpomp, dan herstellen ze vaak van dat longoedeem en
kunnen we ze alsnog inplanten.’
Tot slot merkt Colenbie op dat niet alle mensen die op
een wachtlijst overlijden – in 2012 waren er dat in Europa
3.780 van de 63.800 – sterven doordat er niet tijdig een
orgaan ter beschikking kwam. ‘Er zijn ook mensen die van
een ladder vallen, een hartinfarct krijgen of zelfmoord plegen omdat ze het niet meer zien zitten’, vertelt hij. ‘Maar dat
neemt niet weg dat het aantal wachtenden nog altijd veel
te groot is en dat we blijven zoeken naar alternatieven.’ ■

Download Report