Week 3 - Mobile Learning Initiative

HOMEOSTASE
2014/15
Week 3
PATHOFYSIOLOGIE VAN
ENDOCRIENE SYSTEMEN
Cursuscoördinator: Mw. dr. A.M.W. van Dam
Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam
COLLEGES &
LEERDOELEN
De tijden en locaties zijn altijd onder
voorbehoud.
Kijk voor de actuele tijd en plaats:
www.rooster.vu.nl Colleges Week 3
Openingscolleges
1e uur
Patiënt met diabetes mellitus
Docenten
Dr. R. IJzerman
Onderwerpen
De symptomen, diagnostiek en therapie van diabetes mellitus worden besproken
2e uur
Pathofysiologie van diabetes mellitus
Docent
Prof. dr. W. Mooi
Onderwerp
De pathoofysiologie van de ziekte Diabetes mellitus wordt toegelicht en gespecificeerd naar
subtype
3e uur
Farmacologie
Docent
Dr. B. Drukarch
Onderwerpen
De farmacologische aangrijpingspunten voor de behandeling van diabetes mellitus worden
nader toegelicht met name voor type 2 diabetes mellitus
Ruimte en tijd
Zie www.rooster.vu.nl
2
Colleges Week 3
Tussencolleges
1e uur
Patientcollege Cushing
Docent
Dr. EMW Eekhof
2e uur
Biochemie van de glucosehuishouding
Docent
Prof. dr. A. Horrevoets
Ruimte en tijd
Zie www.rooster.vu.nl
Colleges Week 3
Slotcolleges
1e uur
Klinisch redeneren: patient met een endocrien probleem
Docenten
Dr. A.J. Kooter
2e uur
Patientcollege hyperthyreoidie
Docenten
Prof. dr. M. den Heijer
Ruimte en tijd
Zie www.rooster.vu.nl
3
LEERDOELEN
De student:
Kent de hypothalamus / hypofyse als endocrien
regelsysteem
Heeft inzicht in de functionele relatie tussen de
hypothalamus / hypofyse en de afzonderlijke
endocriene systemen.
Kan de productie en werking van
schildklierhormonen, hypofyse hormonen en insuline
bijnierhormonen beschrijven.
systemen op hart en bloedvaten, luchtwegen, maagdarmkanaal, oogspieren, zweet- en speekselklieren
Kent de effecten van farmacologische interventies
van adrenerge en cholinerge systemen zoals
benoemd onder 2.
Kan de relatie leggen tussen de fysiologische en
farmacologische effecten van receptorbezetting op
adrenerge en cholinerge systemen zoals benoemd
onder 2.
Kan het autonome zenuwstelsel plaatsen als
homeostatisch regelsysteem
Kent de pathologische achtergrond van de klinische
condities hypothyreoidie/hyperthyreoidie en diabetes
mellitus, en cushing als voorbeelden van endocriene
ontregeling
Kent de baroreflex als voorbeeld van een
homeostatisch regelsysteem binnen het autonome
zenuwstelsel
Neemt globaal kennis van de klinische condities
diabetes insipidus en obesitas
Kent de basisbegrippen van de farmacologie/
farmacodynamiek en kan deze toepassen in de
context van endocriene systemen
Kent globaal de farmacologische
werkingsmechanismen en farmacotherapeutische
toepassing van corticosteroiden, thyreomimetica en
thyreostatica, en de farmacologische principes van
de behandelingsmogelijkheden van diabetes mellitus
Kent de baroreflex als voorbeeld van een
homeostatisch regelsysteem binnen het autonome
zenuwstelsel student
Kent de opbouw van het autonome zenuwstelsel en
kan de interactie tussen de elementen beschrijven
De student heeft kennis van de ijsbergtheorie en kan
verschillende gespreksniveaus in gesprekken
herkennen
De student kan de verschillende gespreksniveaus
bespreekbaar maken
De student kan het maken van aantekeningen
integreren in een consult
De student kan op eenvoudige wijze klinisch
redeneren in een rollenspel
Kent de gevolgen van fysiologische
receptorbezetting van cholinerge en adrenerge
4
STUDIEOPDRACHTEN
1. Jeanette heeft diabetes mellitus type 1
2. De heer Pietersen ziet niet goed
3. Mevrouw Han met toenemend
lichaamsgewicht
4. Italianen met zwelling in hun hals
Casus
SO 1: JEANETTE
HEEFT DIABETES
MELLITUS TYPE 1
Jeanette, 18 jaar oud, is sinds 5 jaren bekend met
diabetes mellitus type 1. Zij is erg actief, zowel op
school als in de sport. Voor haar betekent de
tennissport erg veel. Zij speelt competitie en wil daar
veel in bereiken. Zij wordt behandeld met 4 maal daags
insuline injecties: 3 maal daags kortwerkende voor de
maaltijden en een injectie met langwerkende insuline
voor de nacht. Zij controleert zeer regelmatig haar
glucosewaarden. Hiervoor gebruikt zij een klein en
handig bloedglucosemetertje. Met deze behandeling is de diabetes goed gereguleerd.
Vraag 1
Wat is de pathologische achtergrond van "
diabetes mellitus type 1?
LEERDOELEN
De student:
Kan de werking van hormonen, m.n. insuline,
in het kader van homeostase van het
metabole systeem uitleggen en kent globaal
de klinische conditie diabetes mellitus als
voorbeeld van metabole ontregeling
Weet wat de medische consequenties zijn van
te hoge of te lage insuline bloedwaarden bij
diabetes mellitus patiënten.
Leert belevings- en betekenisaspecten van
een patiënt uitvragen met behulp van de
structuur DVD.
"
Vraag 2
a. Wat wordt bedoeld met een multipele
injectieschema?
b. Geef de ratio aan voor het multipele injectieschema.
Vervolg casus Wel heeft zij regelmatig klachten van dreigende "
hypoglykemieën, vooral bij het sporten. Daarom is zij de
laatste tijd minder insuline gaan spuiten, zodat haar
bloedglucosewaarde wat hoger uitkomt.
6
Vraag 3
Vraag 6
Waardoor ontstaan de hypoglykemieen bij het "
sporten? Maak hierbij weer onderscheid tussen de effecten "op
de diverse organen.
Wat zijn uw adviezen aan de moeder? Welk""
hormoon (dat in de eilandjes van Langerhans in de
pancreas ook gemaakt wordt) kunt u voor de"
moeder bedenken om bij een eventuele ernstige "
hypoglykemie als behandeling toe te dienen. Hoe"
moet dit in de dagelijks praktijk toegepast " "
worden? Vervolg casus Doordat Jeanette nu minder insuline spuit heeft zij geen
klachten; zij voelt zich heerlijk en kan nu ook sporten
zonder hypoglykemieen te krijgen. Deze hypo’s vond zij
afschuwelijk en voelde zich daardoor elke keer ernstig
in verlegenheid gebracht. Het feit dat zij nu hoge
glucosewaarden heeft kan haar niet echt ‘boeien’ .
Vraag 4
Verdient deze stellingname van Jeanette alle "
steun en begrip? Vraag 5
Welk advies kan zowel de regulering van de "
diabetes ten goede komen en het risico op het "
optreden van hypoglykemieen verminderen?
Vervolg casus Je wilt een informatie- en adviesgesprek voeren met
Jeanette over de gevolgen van haar ziekte. Hiervoor is
het belangrijk om te weten wat Jeanette al weet over
het hebben van een hoge glucosewaarde en wat de
betekenis van de ziekte is voor haar, hierdoor kun je
namelijk goed aansluiten bij haar beleving. Vraag 7
Stel vier vragen aan Jeanette om de" "
"
belevings- en betekenisaspecten van haar te"
weten te komen over de gevolgen van een " "
verhoogde bloedsuiker. Het gaat hier om het "
referentiekader van de patiënt: hulpvraag en "
betekenis klachten voor de patiënt.
Vervolg casus De moeder van Jeanette vraagt wat zij een volgende
keer kan doen als Jeanette weer een hypoglykemie
heeft maar niet meer in staat is dit zelf op te lossen
(= ernstige hypoglykemie).
7
Casus
SO 2: DHR. PIETERSEN
ZIET NIET GOED
De 43-jarige heer Pietersen is piloot bij de KLM en
tijdens de periodieke controle van zijn
gezichtsvermogen, blijkt dat deze niet in orde is. Zelf
had hij vastgesteld dat hij zich de laatste tijd meer
vermoeid en wat sloom voelt en hij had dat aan zijn
leeftijd toegeschreven. De controle arts vindt de situatie
niet meer verantwoord en stuurt Pietersen door naar
een oogarts.
De oogarts vindt aan beide ogen een temporale
gezichtsuitval en stelt voor om een MRI te maken.
Daarmee wordt vastgesteld dat er een hypofyse tumor
aanwezig is.
LEERDOELEN
De student:
Kan de hypothalamus/hypofyse als endocrien
regelsysteem beschrijven
Heeft inzicht in de functionele relatie tussen
de hypothalamus/hypofyse en de
afzonderlijke endocriene systemen.
Kan productie en werking van
schildklierhormonen, hypofyse hormonen en
bijnierhormonen beschrijven
Kent de pathologische achtergrond van de
klinische conditie hypothyreoidie/
hyperthyreoidie als voorbeeld van endocriene
ontregeling
Vraag 1
Hoe kunt u de klinische symptomen van de heer "
Pietersen verklaren? Zie ook de figuur op de "
volgende pagina.
Vraag 2
Geef de relatie aan tussen de afwijkende bloedwaarden
van cortisol en T3 en T4, en de hypofyse tumor. Vervolg casus De heer Pietersen wordt doorverwezen naar een
neurochirurg en endocrinoloog. De endocrinoloog vindt
verlaagde bloedwaarden van cortisol en de
schildklierhormonen T3 (trijodothyronine) en T4
(thyroxine).
8
Vraag 3
Zouden de bloedwaarden van andere hormonen" bij
de heer Pietersen ook veranderd kunnen zijn? Zo ja,
welke en hoe zou dit verklaard kunnen worden?
Gallery 2.1 hersenbasis
Vraag 4
Welk effect heeft de verlaging van bloed cortisol"
hypothalamus? in de
Vervolg casus De neurochirurg verwijdert de tumor met succes.
Helaas krijgt de heer Pietersen koorts ten gevolge van
een wondinfectie. De reeds gesuppleerde dosering
corticosteroïden wordt door de arts verhoogd. Vraag 5
Wat is hierbij de achterliggende gedachte?
Bron: Wikimedia en
https://archive.org/details/popularsciencemon14newy
9
Casus
SO 3: MW. HAN MET
TOENEMEND
LICHAAMSGEWICHT
Op uw spreekuur komt mevrouw Han. Zij is 40 jaar en
vertelt dat ze de laatste jaren maar in gewicht blijft
toenemen. Haar lengte is 1.60m en haar gewicht is nu
80 kg. Onlangs kwam zij een kennis van vroeger tegen
die haar niet meer herkende. Zij zegt niet te begrijpen
waarom zij zo in gewicht blijft aankomen. Nadat u haar
patiëntenstatus hebt doorgenomen blijkt dat zij al
meerdere jaren behandeld te worden voor chronische
obstructieve “pulmonary disease” (COPD).
Zij gebruikt hiervoor medicijnen die mogelijk haar
toename in gewicht mede verklaren.
LEERDOELEN
De student:
Kent de aandoening obesitas en de risico’s
die leiden tot obesitas
Kan Body Mass Index berekenen en de
resultaten interpreteren
Kent de lange termijn effecten van het
gebruik van glucocorticoiden
Kent het syndroom van Cushing, en hoe dit
kan ontstaan
10
Casus
SO 4: ITALIANEN MET
ZWELLING IN DE HALS
LEERDOELEN
Voor deze studieopdracht heeft u de intake-verslagen van
een huisartsenpraktijk in de Italiaanse Alpen bestudeerd.
Van de 50 patiënten die in een periode van 1 week gezien
werden, presenteerden drie vrouwen en twee mannen, in
leeftijd variërend van 35-50 jaar, zich met hetzelfde beeld:
een symmetrische zwelling van de hals. Naast
verschillende klachten, zoals obstipatie en
gewichtstoename, klaagden alle vijf over vermoeidheid en
dat ze snel last hebben van de kou. Uit de aanvullende
informatie van de artsenpraktijk blijkt dat deze patiënten
tot de 'oude boerenfamilies' behoren, die vasthouden aan
tradities en leven van wat het land opbrengt. De vijf
patienten zijn overigens geen familie van elkaar en komen
uit verschillende dorpen in de omgeving.
De student:
Kan de synthese van schildklierhormonen,
het onderscheid tussen T4 en T3, het
werkingsmechanisme van het actieve
hormoon T3 en de belangrijkste effecten van
schildklierhormoon uitleggen.
Kan de stuurhormonen TRH en TSH en het
negatieve feedback-mechanisme van de
hypothalamus-hypofyse-schildklier-as
waarmee de plasma
schildklierhormoonspiegels worden
gereguleerd uitleggen.
Kan de belangrijkste oorzaken van
ontregeling van homeostase van
schildklierhormoon en de klinische effecten
van hyper- en hypothyreoidie uitleggen.
Vraag 1
Probeer een verklaring te vinden voor de directe" "
oorzaak van de symptomen en klachten van deze ""
patienten.
Vraag 2
Aan welke endocriene conditie denkt u bij het zien "
van dit beeld met deze klachten? Het betreffende" "
hormoon wordt via een negatief feed-back " "
"
mechanisme gereguleerd: beredeneer of er een of""
meerdere bepalingen zouden kunnen zijn waarmee "
kunt vaststellen of uw diagnose correct is.
u
11
Vraag 3
Beredeneer volgens welk mechanisme de zwelling"van
de hals tot stand komt.
Vraag 4
Ondanks de toegenomen omvang van de klier is er een
tekort aan hormoon. Hoe zouden deze patiënten
behandeld kunnen worden?
Vervolg casus Patiënten met de genoemde koude-intolerantie hebben
ernstiger dan gemiddeld last van koude
omstandigheden. In bepaalde situaties, bv bij daklozen
in de wintermaanden, kan dit leiden tot ernstige
hypothermie en coma. Vraag 5
Beredeneer wat de oorzaak zou kunnen zijn van de
koude-intolerantie.
12
PRACTICA
1. BIOCHEMIE
Bloed-glucose meting
2. MEDISCHE CONSULTVOERING
Arts-patiënt relatie
BLOEDGLUCOSE
METING
LET OP!
Het dragen van een witte labjas is
verplicht!
PRACTICUMLEIDER
dr. I.M. van Die
Afdeling Moleculaire Celbiologie
E [email protected]
RUIMTE EN TIJD
Zie www.rooster.vu.nl
Deelname aan het practicum op een ander tijdstip dan
ingeroosterd is alleen mogelijk op basis van beschikbaarheid van
plaatsen of d.m.v. ruilen. Er is beperkte overcapaciteit.
14
Huiswerk "
Inleiding
Bereid het practicum goed voor. Als voorbereiding op
het practicum moeten de volgende vragen van te voren
thuis schriftelijk worden gemaakt. Bij aanvang van het
practicum worden deze door de assistentie
gecontroleerd. Indien de antwoorden op de vragen niet
kunnen worden getoond, of als de vragen onvoldoende
beantwoord zijn, zal toegang tot het practicum worden
geweigerd.
We zullen in dit experiment de regulatie bestuderen van
het glucose-gehalte in bloed.
Geef kort antwoord (3- 5 regels tekst per vraag); maak
vragen op los velletje papier met je naam en student nr.
bovenaan vermeld, en lever bij aanvang in bij de
practicum assistent.
Huiswerk vragen
1. "
"
Waarom dient men netjes en voorzichtig te"
werken met bloed?
2. "
"
Welke handelingen gaan we verrichten op het
practicum?
3. "
Wat is hypoglycaemie? Noem mogelijke oorzaak.
4. "
"
Wat is hyperglycaemie? Noem mogelijke"
oorzaak."
Het koolhydraat uit ons voedsel (bv. zetmeel; laagmoleculaire sacchariden) wordt na de vertering in het
spijsverteringssysteem in het bloed opgenomen in de
vorm van glucose. Via de bloedbaan wordt het glucose
getransporteerd naar lichaamscellen voor afbraak of
opslag. De glucoseconcentratie in het bloed (de
bloedsuikerspiegel) wordt nauwkeurig gereguleerd door
het metabolisme in de lever, in wisselwerking met o.a.
de hormonen insuline en glucagon en afhankelijk van
het gebruik door o.a. hersenen, erythrocyten,
spierweefsel en vetweefsel. Bij een tekort aan insuline,
of doordat de cellen ongevoelig zijn geworden voor
insuline, zoals bij diabetes mellitus (suikerziekte), treedt
een ernstige ontregeling op die alleen gecorrigeerd kan
worden door de toediening van insuline.
Bij een gezond mens is de bloedsuikerspiegel in
nuchtere toestand 3,3 - 5,6 mmol/L. Een waarde
boven 7,0 mmol/L (hyperglycaemie) kan een aanwijzing
zijn voor suikerziekte. Om een dergelijke stoornis in de
glucosestofwisseling met zekerheid vast te stellen wordt
in de kliniek vaak de glucose tolerantie-test of
glucose belastingstest verricht. De glucose
tolerantietest wordt bij voorkeur uitgevoerd op personen
die 16 - 20 uur gevast hebben. Dit bevordert namelijk
een snelle opname van glucose in de darm en voorkomt
dat er nog invloeden van vorige maaltijden verstorend
werken op de uitslag. Bij de test wordt aan een
15
"nuchtere" patiënt een zekere hoeveelheid glucose
oraal toegediend. Direct daarna bepaalt men de
bloedsuikerspiegel (nog steeds in nuchtere toestand)
en volgt die gedurende enige tijd door metingen op div.
tijdstippen. Op die manier ontstaat een beeld van de
grootte van de verstoring en van de snelheid van
terugkeer naar de normaalwaarde. Daarmee wordt
informatie verkregen over de ernst van de endocriene
afwijking. Zie verder onderstaande figuur.
Gallery 3.1 Glucoseconcentratie
Bij gezonde personen doet glucose-belasting de
bloedsuikerspiegel binnen een uur stijgen tot een
maximale waarde van ca. 9,5 mmol/L, waarna binnen
twee uur de nuchtere waarde weer wordt bereikt
(of zelfs lager)(Vraag: Waarom?).
De glucose belastingscurve van een diabeticus begint
i.h.a. vrij hoog en stijgt dan langer en hoger dan die van
een gezond persoon, om vervolgens ook weer
langzaam te dalen. De glucoseconcentratie kan
gemakkelijk boven de 10 mmol/l stijgen, waarmee de
drempelwaarde van de nieren wordt overschreden
(glycosurie). In de kliniek wordt dan ook altijd tevens de
glucose bepaald in de urine, die gedurende het eerste
deel van de belastingsproef is uitgescheiden.
Ook toestanden van hypoglycaemie (te lage glucosespiegel) kunnen voor komen. Bloedsuikerspiegels van
2,5 mmol/L of lager kunnen leiden tot shock, en geven
soms symptomen die van neuronale aard zijn
(neuroglycopenie=glucose-tekort in de neuronen).
Hyperinsulinisme, waarvoor verschillende oorzaken
Bron: eigen materiaal
bestaan, gaat gepaard met hypoglycaemie.
Hypoglycaemie treedt bijv. op bij diabetici die zichzelf
insuline toedienen zonder daarbij voor een voldoende
voeding te zorgen. Een teveel aan circulerend insuline
wordt ook wel waargenomen bij bepaalde adenomen en
carcinomen van de pancreas.
16
De glucose-bepaling
De GOD-PAP bepaling berust op de volgende reacties:
Er bestaan diverse methoden om glucose aan te tonen.
Tegenwoordig wordt voornamelijk gebruik gemaakt van
enzymatische technieken, bv de hexokinase methode en
de glucose-oxidase (GOD) methode. Om verlies van
glucose te voorkomen is het vereist om bloed direct na
afname (binnen 1 uur) te onteiwitten dan wel serum te
bereiden (dus het bloed te ontdoen van de bloedcellen).
Indien het nodig is om de monsters langere tijd te
bewaren, dan moet direct na afname een remmer van de
glycolyse worden toegevoegd (NaF of KF). Monsters met
KF of NaF kunnen tot 24 h worden bewaard bij
kamertemperatuur, of tot 1 week in een afgesloten buis bij
4°C.
1) Glucose + O2 + H2O
In de hexokinase bepaling wordt glucose eerst omgezet in
glucose-6-fosfaat door het enzym hexokinase (HK),
waarna in een tweede reactie NADPH gevormd wordt
door het enzym glucose-6-fosfaat dehydrogenase. De
gevormde hoeveelheid NADPH is een directe maat voor
de oorspronkelijke hoeveelheid glucose:
1) Glucose + ATP
HK
glucose − 6 − fosfaat + ADP
2) Glucose − 6 − fosfaat + NADP+
Gluconaat − 6 − fosfaat + NADPH + H +
In de Glucose GOD-PAP methode wordt glucose in
aanwezigheid van zuurstof uit de lucht geoxodeerd door
het enzym glucose oxidase (GOD) tot gluconzuur
GOD
Gluconzuur + H2O2
In een tweede reactie (Glucose-PAP bepaling;
PAP=Puffer, 4-Aminophenazon, Phenol) wordt het hierbij
gevormde H2O2 gebruikt om m.b.v. het enzym peroxidase
(POD) en 4-aminophenazon en fenol om te zetten in 4-(pbenzochinonmonoimino)-phenazon, een rood gekleurd
product:
2)
H2O2 + 4 − aminophenazon + fenol
POD
4 − (p − benzochinonmonoimino) − phenazon + 4H2O
De hoeveelheid gekleurd product dat hierbij wordt
gevormd is een maat voor de oorspronkelijke hoeveelheid
glucose, en wordt m.b.v. de spectrofotometer gemeten bij
505 nm.
In dit practicum zullen we bloedserum gebruiken,
afkomstig van de bloedbank.
We zullen de bovenstaande methoden om glucose te
meten als volgt toepassen:
1."
De "droge" bepaling
is feitelijk ontworpen voor bepaling van glucose in bloed.
In dit experiment wordt een druppeltje serum direct op een
stripje aangebracht dat reeds GOD en PAP bevat. De
mate van verkleuring van dit stripje wordt rechtstreeks
afgelezen in een speciaal meetapparaat, dat hieruit het
glucose-gehalte berekent en weergeeft. Afhankelijk van
17
de gebruikte meter wordt de concentratie van glucose
bepaald door bv. kleurverandering of een
potentiaalverschil. (Vraag: Welk principe gebruikt deze
glucosemeter)
2. "
De "natte" bepaling
is ontworpen voor bepaling van glucose in bloed,
serum, heparine-plasma of EDTA-plasma. Deze
methode maakt gebruik van een commercieel
verkrijgbaar glucose-reagens "Glucose-GOD-PAP",
hetgeen wordt gemengd met serum.
3) "
gewenste berekening worden uitgevoerd en uitgeprint.
Het apparaat kan zeer snel meten want alle 30 cuvetten
worden in 1/50 seconde 8x gemeten.
Werken met humaan bloed.
In dit practicum wordt gewerkt met serum afkomstig van
het ziekenhuis, dat is gescreend op afwezigheid van
hepatitis B. Wees bedacht op het niet-uitsluitbare risico
van besmetting en werk heel zorgvuldig. Belangrijke
richtlijnen om evt. besmetting te voorkomen:
In de “COBAS” bepaling
wordt een manuele bepaling geautomatiseerd
uitgevoerd m.b.v. de COBAS-Bio centrifugaal
analysator. Dit apparaat is in gebruik in de kliniek, en
bevat een kransvormige serie cuvetten van een
speciale vorm. Reagens en monster (enkele l slechts !)
worden door het apparaat in aparte compartimenten
van de cuvet gepipetteerd, waarna er door
centrifugeren menging optreedt en de reactie start.
Nadat de te meten sera in het apparaat zijn gezet, en
uiteraard ook de juiste reagens oplossingen zijn
aangesloten, wordt er gestart. Pipetteren, menging door
centrifugatie en meting van de absorptie geschiedt
volautomatisch.
1."
DENK NA BIJ WAT U DOET !!!!!
2."
"
"
Wanneer men beschadigingen aan de handen
heeft, wordt er met handschoenen gewerkt om
evt. besmetting te voorkomen.
3."
"
Werk zorgvuldig en netjes, zodat geen serum op
tafel of apparatuur terecht komt
4."
Laat de tafel netjes en schoon achter
5."
Was je handen na het practicum
Bereid de proeven goed voor, zodat u precies weet
waar u mee bezig bent.
De cuvetten passeren een pulserende lichtbron die
gekoppeld is aan een spectrofotometrische unit. Op
deze wijze kan voortdurend de extinctie van alle
cuvetten gemeten worden tegen de tijd. De A/min wordt
berekend en via een aangekoppelde computer kan elke
18
Experimenteel gedeelte De organisatie van de proef.
Er wordt gewerkt in koppels van 2 studenten.
Er zullen tenminste 4 verschillende sera aanwezig zijn
(bv. serum van een nuchter persoon, serum van een
diabeet). Dit wordt tijdens het practicum toegelicht.
Elk tweetal voert zowel een “natte” als een “droge”
glucose bepaling uit met verschillende sera. Per
assistentgroep wordt een indeling gemaakt wie welke
sera neemt, en wordt de bepaling mbv de COBAS
gedemonstreerd met alle sera. Elk tweetal verzamelt de
resultaten van de anderen uit de groep, en verwerkt de
resultaten in een tabel. Probeer evt. gevonden
verschillen te verklaren.
Glucose meting m.b.v. de COBAS-Bio.
Benodigd is ongeveer 40 l serum. De vaatjes worden in
de COBAS geplaatst, waarna de assistent de meting
start. Het apparaat pipetteert 20 l monster over in de
meetcuvet, voert stapsgewijs de reagentia toe, en voert
de incubatie uit bij 37°C.
Glucose bepaling in bloed volgens de “droge
methode”
Bij dit onderdeel wordt serum op een stripje
aangebracht volgens instructie van de assistent. In het
stripje bevindt zich o.a. het enzym glucose oxidase. Het
reactieproduct is snel na het aanbrengen van het
bloeddruppeltje op de strip kwantificeerbaar, waarna de
glucosewaarde kan worden afgelezen. Het apparaat is
tevoren geijkt met een strip waarop een glucoseoplossing van bekende concentratie is aangebracht. De
concentratie wordt afgelezen in mM. Stripjes mogen na
afloop in de prullenbak worden gedeponeerd. Deze
methode wordt in de praktijk gebruikt door diabetici, die
zo via een vingerprikje zelf hun bloedsuikerspiegel in de
gaten kunnen houden.
Glucose-bepaling in serum volgens de "natte
methode".
De concentratie glucose wordt rechtstreeks bepaald in
de sera, m.b.v. de GOD bepaling. Om de –onbekendeglucose concentratie in de sera nauwkeurig vast te
kunnen stellen wordt tegelijkertijd de glucose
concentratie van standaard-oplossingen met bekende
concentraties glucose gemeten. Met de gevonden
waarden van de bekende glucose concentraties wordt
een ijk-lijn gemaakt, waarmee vervolgens de
onbekende waarden van de sera kunnen worden
afgelezen.
Glucose-bepaling: Pipetteer in reageer buizen: 0,02 mL
van de volgende standaarden: 0 mM, 2,5 mM, 5 mM en
10 mM glucose. Gebruik hiervoor de glucose standaard
van 10 mM en demi water (dus zelf verdunnen).
Pipetteer vervolgens in reageer buizen 0,02 mL van de
te bepalen sera. Voeg aan alle buizen 2.0 ml glucose
reagens toe (dit is een mengsel van GOD, POD and
PAP, pH 7.0). Meng, en laat buizen 30 min in het donker
staan (Vraag: Waarom?). Meet de absorptie van alle
19
monsters in de spectrofotometer bij 505 nm tegen de
blanco. Maak een ijk-lijn waarin de standaard
concentratie glucose wordt uitgezet tegen A505nm.
Lees de glucoseconcentratie in de sera (in mM) met
behulp van de ijk-lijn af , en vergelijk de uitkomst met de
via andere methoden gevonden waarden (maak een
tabel).
Voor je begint met je proef is het handig om een
pipetteerschema te maken. Vul de tabel in (volgende
pagina)
20
Interactive 3.1 iPad widget
Invullen
21
Verwerking van de resultaten
Vragen te beantwoorden tijdens/na het practicum
Maak een ijk-lijn waarin de glucose concentratie van de
standaard oplossingen uitgezet wordt tegen de gemeten
Absorbance. Bepaal m.b.v. deze ijk-lijn de glucose
concentratie van de sera in mmol/L.
1."
"
Wat moet er met het bloed van een patiënt "
gebeuren om van dit bloed serum te verkrijgen?
2."
"
Waarom is het nodig om bloed te onteiwitten voor
de glucose-bepaling wordt uitgevoerd?
3."
"
"
"
"
"
Verwacht je verschillen te zien in bloedglucose
concentratie tussen individuen die in “nuchtere”
conditie coca-cola hebben gedronken, individuen
die droge boterhammen hebben gegeten, of die
cola-light hebben gedronken resp. op 30 en 90
min. na inname ? Licht je antwoord toe.
4."
"
"
"
"
Indien de glucose concentratie in bloed wordt
gemeten dient dit “onteiwit” te worden. Waarom is
het nodig om bij de “natte” glucose bepaling ook
de glucose-standaard oplossingen en de blanco
(demi) te onteiwitten?
5."
"
"
"
"
Hoe verklaar je de verschillen in glucose-"
tolerantie test tussen diabetici en gezonde "
individuen? Waarom is een afwijkende glucose
tolerantie test geen absoluut bewijs voor diabetes
mellitus ?
6."
"
Beschrijf het principe van de COBAS-Bio "
centrifugaal analysator.
Zet in een tabel de resultaten uit van alle experimenten
die zijn uitgevoerd in uw assistent groep, te weten:
• de glucose concentratie van de 4 sera gemeten via
de “natte” methode
• de glucose concentratie van de 4 sera gemeten via
de “droge” methode
• Vergelijk tenslotte met de waarden verkregen op de
COBAS-Bio.
Bediscussieer het evt. verschil in gevoeligheid tussen
de ‘natte’ methode en de COBAS-Bio. Maak een
schatting / berekening van de hoeveelheid bloed die elk
van die methodes vereist om een betrouwbaar
meetresultaat te verkrijgen.
Vraag:
Zijn de glucose concentraties die gevonden werden met
de ‘droge’ methode vergelijkbaar met de andere
waarden? Licht je antwoord toe, en verklaar evt.
gevonden verschillen.
22
MEDISCHE
CONSULTVOERING:
ARTS-PATIËNT RELATIE
Movie 3.1 iPad Widget
Leerdoelen
De student heeft kennis van de ijsbergtheorie
en kan verschillende niveaus in gesprekken
herkennen
De student kan de verschillende
gespreksniveaus bespreekbaar maken
Introductievideo MCV arts-patiënt relatie
http://vumc.mediacore.tv/media/b1-mcv-06-com-artspatient-relatie
De student kan het maken van aantekeningen
integreren in een consult
De student kan op eenvoudige wijze klinisch
redeneren in een rollenspel
23
PRACTICUMLEIDER
De serie practica Medische Consultvoering
drs. J. Jeltes
De serie MCV, Medische Consultvoering, bestaat uit
een aantal practica die tijdens het eerste en tweede
semester in jaar 1 gegeven worden door de vakgroepen
Medische Psychologie, Huisartsgeneeskunde,
Verpleeghuisgeneeskunde en Interne geneeskunde. Er
is in deze serie afwisselend aandacht voor klinisch
redeneren (KR) en communicatieve vaardigheden
(COM) zoals gesprekstechnieken, opbouw van een
goede relatie met de patiënt en regievoering tijdens het
consult.
Afdeling Medische Psychologie & Medisch
Maatschappelijk Werk
VRAGEN OVER ROOSTER EN AANWEZIGHEID
Let op: Practicum alleen in de eigen studiegroep te
volgen!
Alleen dringende vragen worden via
[email protected] beantwoord.
Doel van deze serie practica
RUIMTE EN TIJD
Zie www.rooster.vu.nl
LEERSTOF
Esch S.C.M. van, Vries H. de, Kreeke J.J.S. van de.
Recepten voor een goed gesprek (nieuwe druk 2014).
Hoofdstuk 2: De arts- patiënt relatie en hoofdstuk 3:
Communicatie als proces.
De student leert kennis en vaardigheden toepassen in
een anamnesegesprek. De nadruk ligt op het benutten
De student leert kennis en vaardigheden toepassen in
een anamnesegesprek. De nadruk ligt op het benutten
van aanwezige medische kennis, het inzetten van de
juiste gesprekstechnieken op het juiste moment, waarbij
aandacht is voor de relatie met de patiënt. Zowel
medische kennis als ook uitstekende communicatieve
vaardigheden zijn onontbeerlijk om tot een goede
diagnose en behandeling te komen. De student wordt
door middel van deze practica voorbereid op de
Praktijkstage Huisartsgeneeskunde in jaar 2, waarin de
student zelf anamnesegesprekken voert met patiënten.
24
Toetsing van de serie
De leerstof van dit practicum wordt getoetst in de
semestertoets. De vaardigheden worden getoetst in de
STAT van semester 1.2, waarbij de student een
eenvoudig anamnesegesprek voert met een acteur. De
rollen medisch expert en communicator worden dan
geïntegreerd getoetst. De medische kennis uit de
casuïstiek wordt getoetst in de CAT en PAK van de
betreffende cursus.
Inhoud van dit practicum
In dit practicum staat de arts-patiënt relatie in een groter
kader centraal. Wat is er naast gespreksvaardigheden
en medische kennis nog meer van belang in contact
met patiënten? De ijsbergtheorie, over verschillende
niveaus in gesprekken wordt behandeld. Tevens wordt
het maken van aantekeningen tijdens een consult
geoefend.
Oefentaken
De werkvormen variëren: korte oefeningen met
gesprekstechnieken, rollenspellen waarin een volledige
anamnese wordt afgenomen, het bespreken van theorie
en casuïstiek. De studenten observeren elkaar en
voorzien elkaar van feedback. Op deze wijze krijgen zij
niet alleen inzicht in hun eigen communicatiestijl,
kwaliteiten en verbeterpunten, maar ook in de
communicatiestijl van anderen.
25

Download Report