walstock - Gezondheidsraad

13 elangenverklaring
In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek©gr.nl
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering
van de commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
Commissie
Commissie ADHD/Participatiejongeren met psychische problemen (012)
Naam lid
Dick Walstock
Hoofdfunctie(s)
Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
Huisarts/Kaderarts GGZ 0.4 fte
Docent HOVUmc 0.4 fte
Nevenwerkzaamheden
Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
Kaderarts GGZ Thoon bv 0,2 fte (Thoon bv is een facilitaire organisatie die ketenzorg
voor huisartsen in Twente initieert en organiseert op het gebied van DM, COPD, CVRM
en GGZ)
Free-lance adviseur o.a Gemeente Enschede op het gebied van Jeugd-GGZ
11
Beschrijving van relaties en belangen
Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
van de Code.
Persoonlijke financiële belangen
Voorbeelden:
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op hetgebied waar het
advies/richtlijn zich op richt.
Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen of opties).
Persoonlijke relaties
Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner vrienden, naaste collega) die baat
kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
Oudste zoon (25 jr) heeft autisme en woont in een zgn. Stumass-huis.
Reputatiemanagement
Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.
Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- of beroepsorganisatie.
12
Extern gefinancierd onderzoek
Voorbeeld:
Deelname aan onderzoek gefinan cierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de
financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
Kennisvalorisatie
Voorbeelden:
Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmode4 ofvernieuwde aanpak van organisatie
en logistiek.
Eigendom van een patentvan een product.
Bedenker en projectleider zgn. Eureka-le-Iijns-jeugdGGZ-project. Voor dit project is veel
belangstelling bij overheden en le- en 2e-lijns (GGZ)instellingen.
Overige belangen
Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
omgeving ofde organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
13
0 nd ertekening
1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
ofvergrote belangen
Print hetformulier onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Handtekening beoogd lid
Datum
r-/
Insturen (door organisatie in te vullen)
u kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
bibliotheekgr. nI
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de
installatievergadering van de commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (doororganisatie in te vullen)
Naam lid
:?
Commissie
012
n belemmeringen voor deelname aan commissie.
4
e
L:1
L:1
L:1
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
oneigenlijke beïnvloeding.
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
dossier.
Naam
W/
GL4
‘4 )jj
.
\
Functie
‘
Datum
‘Zd 0 cr13
5 /t3
z P/
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16

Download Report