Ine Lamers pdf free - PDF eBooks Free | Page 1

Belangenverklaring
In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
Li kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeren aan [email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de
commissie.
Bij gebrek aan invulniimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
Commissie
Naam lid
l/*L24t14 I
Ii
eJ
TèG4 140 k
tjt4 e
5
Va. t.-,
(-t -r C..
Vwcé-4’-
CLSC4Qp
1
PYO
Hoofdfunctie[s)
Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
Nevenwerkzaarnheden
Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn
11
Ondertekening
1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
beinvIoeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
relevante relaties en belangen dle hij/zij heeft:
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
of vergrote belangen
en stuur het op naar de organisatie.
Print hetformulier,
Handtekening beoogd lid
Datum
91..2o
L
Insturen (door Organisatie in te vullen)
U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
[email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een
vergadering van de commissie.
Bij gebrek aan invu!ruimte in de teksivekken kunt u gebruik maken
van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie in te vullen)
Rgr?e Van IcJ 4i7
Naam lid
g
Commissie
k €nn
T
/
he
/n
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
El
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
oneigenlijke beïnvloeding.
EI
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
dossier.
Naam
Raad voor de leefomgeving en Infrastructuur
Dr. R. Hiflebrand
Algemeen Secretaris
Functie
Datum
3jtiY
7
_
2
i
‘2.J)IL/
Paraaf
jA\
Toelichting (optioneel)
15
Belangenverklaring
In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier invullen en per e-maii retoumeren aan [email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de
commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
Commissie
Naam lid
V1 1
fl
kQ
Hoofdfunctie(s)
Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft
Nevenwerkzaamheden
Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
11
Ondertekening
1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
beinvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
beschouwen;
lii.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
of vergrote belangen
Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
)
Handtekening beoogd lid
Datum
J
Insturen (door Organisatie ifl te vullen)
U kunt dit formulier in vullen en per e-mall retourneren aan
[email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een
vergadering van de commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie 1fl te vullen)
f)jhf
Naamlid
Commissie
3
Vek/flf
1
L
7
Tohe /v4O
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
besluitvorming van dossier [naam dossieri zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
El
LI
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
oneigenlijke beïnvloeding.
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure hij de behandeling en besluitvorming van het
dossier.
Naam
•
ieetomgevng en
Infrastnictuur
Dr. R. Hillobrand
AIQsmun Secretaris
Functie
Datum
2i.
t14/ 2011/
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
Belangenverklaring
In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van
wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan [email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de
commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
Commissie
Verkenning Technologische Innovaties
Naam lid
Toon (A.H.) Buddingh’
Hoofdfunctie(s)
Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft
ZZP ondernemer bij Akebia Interim Management. Advies en interim management
bij overheden, onderwijs en onderzoek bedrijfsleven, dan wel stichtingen die
dezen verenigen. Start-ups, valorisatie, cluster management.
Nevenwerkzaamheden
ofdeze betaald ofonbetaald zijn
*
Incubatormanager bij Maritime Campus Netherlands
Programmamannager bij Tech Entreprenuership College Europe
*
Mentor bij Haagse Hoge School
*
Mentor bij Hogeschool Rotterdam
*
Inspirator bij de Baak strategie opleidingen
Belangrijkste onbetaalde projecten bij Akebia
*
Mentor at Rockstart Energy program
*
Raad van Advies at www.BVGdecompagnie.nl
*
Raad van Advies at www.WBII.nl
Investeringen via Akebia
*
eigen investeringsfonds, inclusief, urenbank
*
Cc producer documentary and series A Young Mans Dream
*
Cc founder of ClicknLink BV
zie www.linkedin.com/in/toonbuddingh
*
*
11
Beschrijving van relaties en belangen
Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’
van de Code.
Persoonlijke financiële belangen
Voorbeelden:
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het
advies/richtlijn zich op richt
Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).
geen directe financiële belangen
Persoonlijke relaties
Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat
kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
geen persoonlijke relaties hebben baat bij uitkomst
Reputatiemanagement
Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever
of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
Boeg beeldfunctie bijeen patiënten- of beroepsorganisatie.
Belangrijkste maatschappelijke functies
aspirant bestuurslid bij Kivi, afdeling Techniek en Maatschappij
*
Lid van de VVD Partijcommissie Economie en Innovatie
*
Lid van de VVD 2e kamer klankg roep Energie
*
Lid verkiezingsprogrammacommissie waterschapcentrales Delfiand, Scheiland en de
Krimpernerwaard en Hollandse Delta 2015
*
12
Extern gefinancierd onderzoek
Voorbeeld:
Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de
financier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
nvt
Kennisvalorisatie
Voorbeelden:
Bijzondere en unieke expertise op fdeeijgebied waar het advies/richtlijn zich op richt die
mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie
zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie
en logistiek
Eigendom van een patent van een product
geen participant in valorisatie trajecten.
Overige belangen
Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw
omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
neen
13
Ondertekening
1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle
relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
of vergrote belangen
Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Handtekening beoogd
Datum 16-05-2014
Insturen (door Organisatie ifl te vullen)
U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
[email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een
vergadering van de commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
van de ruimte op pagina 16.
14
Belangenverklaring
En het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrc’ngeling
wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en
medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan [email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
Commissie: Commissie Verkenning Technologische [nnovaties
Naam lid: Prof dr ir Erik Richard Fledderus
Hoofdfunctie(s): algemeen directeur TNO Informatiemaatschappij (100%)
Graag omvang per functie vermelden als ii meerdere functies heeft
Nevenwerkzaamheden:
Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
•
•
•
•
Dceltijdhoogleraar Wireless Communicatie, TU Eindhoven onderwijs, onderzoek
(onbetaald / gedetacheerd vanuit TNO)
Bestuurslid TKI CLICKNL (Creatieve Industrie) namens TNO, stimuleren van onderzoek en
innovatie binnen creatieve industrie, met focus op media & ICT, gaming, en nieuwe business
modellen
(onbetaald / namens en benoemd door RvB TNO)
Bestuurslid Kennisplatform Electrornagnetische Velden & Gezondheid namens TNO; missie van
platform is de duiding van wetenschappelijk onderzoek over genoemd onderwerp en de
communicatie daarvan naar publiek en maatschappelijke doelgroepen
(onbetaald / namens en benoemd door RvB TNO)
Lid DG Connect Advisory Forum de directie van DG Connect en het kabinet van VP Kroes
adviserend over ICT int het onderzoek en innovatie programma van de Europese Commissie
(onbetaald onkostenvergoeding op basis van declaraties)
Voorzitter bestuur Joint Institute for Innovation Policy (11(P) namens TNO, samenwerking
tussen TNO, VTT, joanneum Research en Tecnalia, JIIP heeft met haar leden kennis op het gebied
van beleidsontwikkeling met een focus op onderzoek en innovatie
(onbetaald / namens en benoemd door RvB TNO)
Lid Eindhoven Node Executive Committec EIT / KIC ICT Labs namens TNO, samenwerking
stimuleren met nationale en internationale onderzoeks- en innovatiepartners in wetenschap en
bedrijfsleven
(onbetaald / namens TNO)
Voorzitter en vice-president van de Evangelisch Lutherse Synode ontwikkelen en deels
uitvoeren van beleid tbv de lutherse traditie in de Protestantse Kerk Nederland
(onbetaald)
—
—
—
—
—
•
•
•
—
-
—
Beschrijving van relaties en belangen
Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Er is geen sprake van persoonlijke relaties die (direct en evident) gebaat zouden zijn bij een bepaald
advies van de commissie.
Daarnaastzal ik zorgvuldig zijn in wat ik cornmuniceer uit de beraadslagingen van de commissie en met
wie, Integriteit is voor mij van grnot belang, en ik zal voor situaties waken die Icunnen duiden op (de
schijn van) belangenverstrengeling.
Persoonlijke financiële belangen
Voorbeelden
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn
zich op rich t.
Directe financiële belangen in een bedrijf (acindelen of opties).
Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties
Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s.) die baat kunnen
hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
Niet van toepassing.
Reputatie management
Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie van de werkgever ofandere
belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
Boegbeeldfun ctie bijeen patiën ten- of beroepsorganisatie.
De meeste eerder genoemde nevenfuncties hebben wel een meer of minder boegbeeld karakter, en
hebben als nevendoel om (werkgever) TNO goed te positioneren.
Extern gefinancierd onderzoek
Voorbeeld:
Deelnwne aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij deJînancier
belangen kon hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.
Elk onderzoek dat bij of met TNO wordt uitgevoerd vertegenwoordigd een belang van de opdrachtgever.
Echter, TNO voorkomt ten allen tijde dat dit belang wordt omgezet in beinvloeding van de uitkomst van
de resultaten van het onderzoek.
Kennisvalo risatie
Voorbeelden:
Bijzondere en unieke expertise op (deeljgebied waar het odvies/ richtlijn zich op richt die mogelijkheden
biedt voor ‘vermarkting’. Dit kon een medisch product,proccdure of interventie zijn, maar ook een nieuw
theoretisch concept of mode!, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek.
Eigendom van een patent van een product.
Niet van toepassing in deze commissie.
Overige belangen
Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving
of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
Nee
/ onbekend.
Ondertekening
1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding
door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante
relaties en belangen die hij/zij heeft;
LV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of
vergrote belangen
Print het formulier, onderteken het en stuur het op noor de organisotie.
Handtekening beoogd
Datunv
4......
Insturen (door organisatie in te vullen)
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan [email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie.
Oordeel (door Organisatie 1fl te vullen)
Naamlid
Commissie
J5j
Eiih
77edCJWS
/c vi
t7/t
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en
besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
oneigenlijke beïnvloeding.
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
dossier.
Naam
Raad voor de leefomgeving en lnfrastniotuur
Dr. R. Hillobrand
Algemeen Secrotails
Functie
Datum 3Jti4i ZO//
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
Belangenverklaring
In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door
belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming
van
wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
verklaring In te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
L) kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@
rli.nl
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van
de
commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de feksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager
Naam lid
AJ 1 TL
cD)(
5
çi’—
Hoofdfunctie(s)
CLL)&
Graag omvang per functie verik1deîi als u meerdere functies heeft
OC*C)
c4w-v
(x
(oc)
ce4’Q)
((o4D
1
C,IU
A
J)
a
Nevenwerkzaamheden
Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn
-
\Jc
Ç2c
\j
Lc
Pû
1
k
a-
—
--
(t’o
s /€c_
.-
vzcA
< o• cU
6WX t
tc
-
c
I1.
Ondertekening
1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming
van oneigenlijke
beïnvloeding dooi’ belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk
te zullen
beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben
gegeven van alle
relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe,
verdwenen, gewijzigde
of vergrote belangen
Print lietfornnilier. ondei-teken het en stuur het op naurde organisatie.
?,Ç-Ç
Insturen (door Organisatie in te vullen)
U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
[email protected]
Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een
vergadering van de commissie,
Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken
van de ruimte op pagina 16.
14
\,/
Oordeel (door Organisatie 1fl te vullen)
t/o,<
7
7c7k1k 17V,,
Naamlid
Veik -,in ,/iy
Commissie
c/i ,lt/
fj)cfi
/ 4kW
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op
oneigenlijke beïnvloeding.
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
dossier.
Naam
vr d IfomgevIng en Infrastructuur
Dr, R. Hillebrand
Jameen Secretaris
Functie
Datum 23j11/2i
Paraaf
2ti
/
Toelichting (optioneel)
15
Belangenverklaring
In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beinvloeding door
belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van
wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande
verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeron aan [email protected]
Definitieve ondertekening van hel formulier vindt plaats tjdens een vergadering van de
commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op
pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt
Persoonlijke gegevens aanvrager
Commissie
e
Naam lid
TI
Hoofdfuncne(s)
Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
CEQ
)
L1ï
_,
LCC
,c
Nevenwerkzaamheden
Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn
jJ d..L-J_
1 L1/
‘1
Cl
-
()A
,‘-
11
Beschrijving van relaties en belangen
Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en
belangen
de Code.
van
Persoonlijke financiële belangen
Voorbeelden
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar
het
advies/richtlijn zich op richt.
Directe flnancièie belangen in een bedrrjf(aande!en of opties)
1
(L1f1
j)
L
4
?
44
7
r
rp t L1
l(Â’
/
bLI
7
b
Persoonlijke relaties
Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s)
die baat
kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.
.1)
4
—
Reputatiemanagement
Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de
werkgever
of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
Boeg beeldfunctie bij een patienten- of beroepsorganisatie.
L
c
1
,
I2
“J1.1
‘‘--
Extern gefinancierd onderzoek
Voorbeeld:
Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fon
dsen of industrie, waarbij de
financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderz
oek
Kennisvalorisatie
Voorbeelden:
Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtli
jn zich op richt die
mogelijkheden biedt voor vermarkting: Dit kun een medisch produc
t, procedure of interventie
zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak
van organisatie
en logistiek.
Eigendom van een patent van een product
Cf
4
t
J’
JÇj
L L4
,
i_V/4’
_j
,
i
.
/
1
J74 T
LJL t-(-L
,
C
c
v
4
1L
.
_LL
Overige belangen
Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend
worden u. uw
omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
13
Ondertekening
1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke
beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen
beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van
alle
relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde
of vergrote belangen
Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Handtekening 1
Datum
10
V’-tI
Insturen (door organisatie in te vullen)
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
[email protected]
Definitie ve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een
vergadenng van de commissie.
Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken
van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)
Naam lid
fZer?e
Zôye
Commissie
fre k
/
Tec/i û lic /
geen belemmeringen voor deelname aan commissie.
EJ
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en
besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico
op
oneigenlijke beinvioeding.
El
geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie
mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het
dossier.
Naam
aad voor de leemgevIng
en lnfrasfruft
Dr. R. Hiliebranci
A)meen Secretaris
Functie
Datum
23jin/ 2o/zj
Paraaf
Toelichting optionee1)