VU medisch centrum Casuïstiek ziekenhuizen Tweede fase dossieronderzoek Beoordelen van vermijdbare schade VU medisch centrum Casus 1 Een patiënt met een beschadiging van het centrale zenuwstelsel werd opgenomen in het ziekenhuis voor onderzoek en revalidatie. Hij leed aan een recidiverende urineweginfectie door het in situ zijn van een verblijfscatheter. Hoewel dit herhaaldelijk specifieke therapie vereiste, heeft het niet geleid tot een langer verblijf in het ziekenhuis dan nodig was voor de onderliggende aandoening. VU medisch centrum Casus 2 Een oudere man werd opgenomen in het ziekenhuis met een femurfractuur als gevolg van een val. Stabilisatie door middel van fixatie werd zonder complicaties toegepast. Drie dagen later kreeg de patiënt een grote gastrointestinale bloeding en hij overleed aan de gevolgen van hypotensie en anaemie. Er was geen voorgeschiedenis van gastrointestinale bloedingen of onderzoek daarnaar, noch redenen om hem in dat opzicht als risicopatiënt te verdenken. Ook kreeg hij geen Fraxiparine. VU medisch centrum Casus 3 Een 67-jarige vrouw onderging een laparoscopische cholecystectomie welke voortgezet werd met een open operatie. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie werd acht dagen na de operatie uitgevoerd om een galsteen te verwijderen uit de ductus choledochus; canulatie was niet mogelijk en de procedure werd beëindigd. Tien dagen post op kreeg de patiënt een collaps en overleed plotseling. Bevindingen van de autopsie toonden een uitgebreide diep veneuze trombose en ruiterembolus. Er waren geen gedocumenteerde aanwijzingen van tromboembolische profylaxe te vinden in het medisch dossier.
© Copyright 2024 ExpyDoc
