Visie Coöperatie VGZ op de beleidsagenda en begroting van VWS

Beleidsagenda en begroting VWS 2015
Visie Coöperatie VGZ
De nadruk komt meer en meer op kwaliteit van leven te liggen. De zorg moet inspelen op deze veranderingen,
terwijl tegelijkertijd de groei van de collectieve zorguitgaven moet worden afgeremd. Het is allebei mogelijk als
de zorg een omslag maakt, waarbij niet langer systemen centraal staan, maar mensen. Dit is een citaat uit de
beleidsagenda van VWS waar Coöperatie VGZ volledig achterstaat.
De strategische agenda ‘van systemen naar mensen’ wordt steeds meer in concreet beleid omgezet. In de
beleidsagenda en begroting van 2015 zien wij maatregelen die dat beleid ondersteunen. Wij onderschrijven die
maatregelen. Ze zijn immers nodig om de zorg voor nu en in de toekomst betaalbaar te houden. Coöperatie
VGZ is zich bewust van haar rol en taak om hieraan bij te dragen. Vanuit die verantwoordelijkheid hebben wij
de beleidsagenda en begroting van VWS gelezen. Onderstaand treft u een samenvatting van onze reactie die
vervolgens nader is beschreven.
Hervorming van de langdurige zorg:
• De overheveling extramurale verpleging en verzorging past in het beleid van Coöperatie VGZ. Bij de
vormgeving van het bekostigingsmodel 2016 vragen wij aandacht voor ketenzorg dementie, palliatieve
zorg en financiering van E-health toepassingen. ( zie punt 1, 1.1., 1.2 en 1.3)
• Voor het realiseren van de taakstelling die aan de hervorming is verbonden, is periodiek inzicht in de
kostenontwikkeling noodzakelijk. (zie punt 2)
Eerstelijnszorg:
• Per 2015 wordt het nieuwe bekostigingsmodel voor huisartsenzorg ingevoerd. In de doorontwikkeling
van het model vragen wij inzet op belonen van innovatie, substitutie en zorg op maat. Wij herkennen
ons niet in de kritiek van huisartsen dat de transitie naar het nieuwe model gepaard gaat met een
verkapte bezuiniging. (zie punt 3, 3.1 en 3.2)
• Invoering van de module ‘Integrale geboortezorg’ draagt bij aan de beoogde integrale organisatie en
financiering van geboortezorg. Daarvoor is wel een realistisch budget nodig en de eigen bijdrage bij
bevalling in het ziekenhuis staat substitutie bij Integrale Geboortezorg in de weg. (zie punt 4 en 5)
Transparantie van kwaliteit van zorg:
Wij willen goede zorg inkopen. Focus richt zich op kwaliteit, klantbeleving en kosten. De wijziging van artikel 13
ondersteunt de realisatie van ons inkoopbeleid. Voor inzicht in kwaliteit is transparantie randvoorwaardelijk.
Het Kwaliteitsinstituut dient daartoe meer druk te zetten op transparantie van uitkomstindicatoren.(zie punt 6)
E-health:
VWS richt zich in haar E-health-beleid vooral op de chronisch zieken. Wij vinden dat het beleid zich daarnaast
ook moet richten op behoud van gezondheid en de inzet op zelfmanagement. (zie punt 7)
Fraude:
Fraude moet gericht aangepakt worden. De wetswijziging van de Wmg draagt daartoe bij. Daarnaast pleiten wij
ervoor om in deze wet ook maatregelen op te nemen die de kans op ondoelmatige declaraties verkleint. Ook
vragen wij aandacht voor de administratieve consequenties die PGB-cliënten in de langdurige zorg ervaren bij
de maatregelen die per 1 januari 2015 voor hen van kracht worden. (zie punt 8 en 9)
1.) Overheveling extramurale verpleging en verzorging: past in beleid Coöperatie VGZ. Vormgeving
bekostigingsmodel 2016 kent een aantal aandachtspunten.
Coöperatie VGZ is blij met de overheveling van de extramurale verpleging en verzorging naar de
Zorgverzekeringswet. Het biedt mogelijkheden om onze visie op wijknetwerken, waarin het sociale domein en
zorgdomein met elkaar worden verbonden, te realiseren. Ook biedt het de mogelijkheid om casemanagement
te organiseren en te financieren. Daarmee kunnen we de patiënt met één of meerdere chronische
aandoening(en) extra ondersteunen en het voor de patiënt noodzakelijke zorgaanbod met elkaar verbinden.
Met betrekking tot het bekostigingsmodel 2016, dat naar analogie van het nieuwe bekostigingsmodel voor de
huisartsen in drie segmenten wordt opgedeeld, heeft de Staatsecretaris de NZa gevraagd om het model verder
te ontwikkelen en om te adviseren over de omvang en inhoud van de drie bekostigingslagen. Het advies wordt
eind van dit jaar verwacht. Bij de invulling en vormgeving vraagt een drietal punten de aandacht. Het betreft de
financiering van ketenzorg dementie, palliatieve zorg en E-health toepassingen.
1.1) Ketenzorg dementie
De Staatsecretaris heeft op verzoek van de Kamer in het Algemeen Overleg Eerstelijnszorg van begin juli dit jaar
geregeld dat de beleidsregels aangepast worden zodat ketenzorg dementie in 2015 op basis van een specifieke
betaaltitel gecontracteerd kan worden.
In de beleidsagenda worden maatregelen beschreven die erin resulteren dat mensen met dementie langer in
hun eigen omgeving kunnen blijven wonen. In de brief over de vormgeving van het bekostigingsmodel
wijkverpleging 2016 staat vermeld dat in Segment 2 ook ruimte komt voor casemanagement dementie.
Coöperatie VGZ hecht er, gegeven de toezegging voor 2015, waarde aan om aan te geven dat casemanagement
dementie een onderdeel is van ketenzorg dementie.
In ons dementiebeleid staat het contracteren van regionaal georganiseerde ketenzorg centraal. Doel is om per
dementieregio te komen tot één ketenorganisatie die de regie heeft over het gehele dementietraject. De
functie casemanagement is daarbij cruciaal voor de verbinding van zorg en ondersteuning op wijkniveau
enerzijds en de regionale dementieketen anderzijds.
In het verlengde daarvan pleit Coöperatie VGZ er dan ook voor om, conform de toezegging voor 2015, ook
vanaf 2016 een specifieke betaaltitel voor ketenzorg dementie in de beleidsregels op te nemen.
1.2) Palliatieve zorg
Naast zorg voor dementie zien wij een toegevoegde waarde voor de wijkverpleegkundigen in de palliatieve
zorg. Uit het rapport ‘palliatieve zorg in beeld’ dat het Integraal Kankercentrum Nederland in januari 2014
gepubliceerd heeft, blijkt dat 73% van de Nederlandse bevolking bij een ongeneeslijke ziekte thuis wil sterven.
Coöperatie VGZ is ervan overtuigd dat door de inzet van de wijkverpleegkundige en een goede samenwerking
met de eerste en de tweede lijn er meer aan de behoefte van de stervende en diens omgeving kan worden
voldaan.
Wij willen daarom inzetten op netwerkafspraken, met een cruciale rol voor de palliatief verpleegkundige.
Daarvoor is het noodzakelijk dat deze zorg ‘geoormerkt’ en via een separate betaaltitel ingekocht kan worden.
1.3) E-health toepassingen
Coöperatie VGZ wil in de wijkverpleging E-health toepassingen stimuleren met als doel de zelfredzaamheid van
mensen te verhogen en de doelmatigheid van zorg te verbeteren. In het bekostigingsmodel 2015 is echter de
aparte prestatie voor beeldzorg vervallen. Het is dus niet meer mogelijk om hier separaat afspraken over te
maken. Wij pleiten ervoor om deze prestatie weer in het bekostigingsmodel 2016 op te nemen.
2.) Taakstelling hervorming langdurige zorg: periodiek inzicht in kostenontwikkeling is noodzakelijk.
In de procedurevergadering van de vaste commissie VWS van 15 oktober 2014 is besloten om per kwartaal de
voortgang van de hervorming van de langdurige zorg te bespreken. Coöperatie VGZ ondersteunt dit besluit. We
staan immers aan de vooravond van de grootste stelselherziening sinds de invoering van de
Zorgverzekeringswet. Inhoudelijk kunnen wij ons in de hervormingen vinden. We zetten ons in om de
financiële taakstellingen die daar aan verbonden zijn te realiseren.
Echter het is de vraag of die taakstellingen in 2015 kunnen worden gerealiseerd:
• Met betrekking tot de wijkverpleging in de Zvw heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) al eerder
aangegeven dat de sturingsmogelijkheden om binnen het financiële kader en de daaraan gekoppelde
budgettaire taakstelling te blijven, beperkt zijn. In aanloop naar het Algemeen Overleg Wijkverpleging
van 30 oktober 2015 meldde ZN dat zorgverzekeraars op Prinsjesdag geconfronteerd zijn met een
verlaging van het financieel kader met 62,5 miljoen euro. Daarnaast wordt in 2015 rekening gehouden
met een overschrijding op het budgettair kader wijkverpleging van 200 tot 250 miljoen euro.
e
• In de Wlz hebben de 2 nota van wijziging, maar ook de aanpassingen naar aanleiding van
aangenomen amendementen (als bijvoorbeeld: zorg die thuis wordt gegeven mag duurder zijn dan
verblijf in een instelling, het overgangsrecht voor lage ZZP’s en het besluit om de Wlz-indiceerbaren in
de Wlz te laten), invloed op de realisatie van de besparingsdoelstellingen.
Daarom pleiten wij voor een goede monitoring op de betreffende uitgaven in de Zvw en Wlz. Concreet stellen
we voor dat partijen in samenwerking met de ministeries van VWS en Financiën een monitor ontwikkelen op
basis waarvan de Kamer per kwartaal zicht krijgt op de kostenontwikkeling en op basis waarvan, indien
noodzakelijk, maatregelen genomen kunnen worden en bijsturing kan plaatsvinden.
3.) Huisartsenfinanciering
Per 2015 wordt het nieuwe bekostigingsmodel voor huisartsen- en multidisciplinaire zorg ingevoerd. Bij de
doorontwikkeling van het model moet meer focus komen op het belonen van innovatie, substitutie en zorg op
maat. De invoering van het model gaat, wat Coöperatie VGZ betreft, niet gepaard met de door huisartsen
gesuggereerde verkapte bezuiniging.
3.1) Maak werk van belonen van innovatie, substitutie en zorg op maat.
In het nieuwe systeem wordt in Segment 3 een voorzichtig begin gemaakt met het belonen van innovatie,
kwaliteit en service. Voorzichtig aangezien slechts 5% van het budget hiervoor beschikbaar is gesteld. In de
beleidsagenda wordt gerefereerd aan de doorontwikkeling van het model in 2015. In dat kader pleiten we voor
meer ruimte voor de honorering in Segment 3. De verruiming moet zodanig in evenwicht zijn met de andere
segmenten dat de huisarts naast de honorering voor de basale huisartsenzorg en multidisciplinaire
samenwerking bij chronische zorg ook echt een prikkel heeft om werk te maken van innovatie en substitutie.
Ook moet de verruiming mogelijkheden bieden om, naast de landelijke betaaltitels, via regionale betaaltitels
meer in te zetten op de financiering van regionale innovatie. Voorbeeld: in de regio Gorinchem willen we een
betaaltitel ontwikkelen om met zorgaanbieders de behandelwens in de laatste levensfase na te gaan. Wij
verwachten dat hierdoor de kwaliteit van leven stijgt en de kosten van zorg dalen.
3.2) Invoering model zonder verkapte bezuiniging
Coöperatie VGZ herkent zich niet in de geluiden vanuit de koepelorganisaties van huisartsen als zouden
zorgverzekeraars de transitie naar een nieuw bekostigingsmodel gebruiken om een verkapte bezuiniging door
te voeren. Vanuit hun pleidooi om budgettaire kaders transparant te maken kunnen we aangeven dat wij ten
opzichte van het kader 2014 een groeipercentage van 6% toepassen waar op basis van het hoofdlijnenakkoord
uitgegaan wordt van een percentage (inclusief substitutie) van 3,5%
4.) ‘Integrale Geboortezorg’: vraagt om realistisch budget
Coöperatie VGZ onderschrijft het belang en de noodzaak van het integraal organiseren en financieren van
geboortezorg. De samenwerking tussen de verloskundigen en gynaecologen wordt hierdoor gestimuleerd.
Perverse financiële prikkels om zwangere vrouwen langer onder tweedelijns controle te houden, worden uit
het systeem gehaald. In de praktijk blijkt de organisatie hiervan een moeizaam proces te zijn. Om de integrale
geboortezorg ‘vlot te trekken’ heeft de NZa de module ‘ Integrale Geboortezorg’ geïntroduceerd. Wij zijn blij
met dit initiatief.
De NZa heeft berekend dat de inzet van deze module neerkomt op een verhoging van 10% van het tarief voor
verloskundige hulp. Op basis van het huidige budget betekent dit bij een gelijkblijvend geboortecijfer voor 2015
een budgetverhoging van 21 miljoen euro. VWS verhoogt het budget echter niet omdat zij uitgaat van een
structurele daling van het geboortecijfer.
Het CBS gaat in haar kernprognose 2013-2060 (publicatie januari 2014) voor 2014 uit van een stabilisatie van
het aantal geboortes waarna het vanaf 2015 weer gaat stijgen. Dit kan worden bevestigd op basis van de trend
die wij nu al in onze declaratiecijfers zien. Op basis van die cijfers verwachten wij een stijging van het
geboortecijfer met circa 1,5%.
Dit betekent dat het begrote budget voor 2015 dus ontoereikend is. Wij vinden dit een ongewenste
ontwikkeling. De introductie van de module moet gepaard gaan met een realistisch budget.
5.) Eigen bijdrage verloskundige hulp: belemmert substitutie bij Integrale Geboortezorg initiatieven.
Voor een bevalling onder leiding van een verloskundige in een geboortecentrum of ziekenhuis moet de
kraamvrouw nog steeds een eigen bijdrage (thans 336 euro) betalen. Substitutie van de tweede naar de
eerstelijnszorg, één van de beoogde doelstellingen van de Integrale Geboortezorg, wordt door deze vereiste
eigen bijdrage belemmerd.
Coöperatie VGZ is daarom nog steeds een groot voorstander van de initiatiefwet die de PvdA in september
2013 ingediend heeft. In het wetsvoorstel verdwijnt de eigen bijdrage die vrouwen nu nog moeten betalen als
ze zonder medische noodzaak in het ziekenhuis bevallen.
Het afschaffen van de eigen bijdrage genereert lagere zorgkosten. Immers, de prikkel in de bekostiging om
verwezen te willen worden naar duurdere tweedelijns zorgvoorzieningen, waar geen eigen bijdrage
verschuldigd is, verdwijnt. Het geeft daardoor ook een extra impuls aan de substitutiedoelstellingen van de
hoofdlijnenakkoorden.
Ter onderbouwing: De kosten van een bevalling in het ziekenhuis op medische indicatie zijn gemiddeld 2400
euro. De kosten van een bevalling in het ziekenhuis onder leiding van een eerstelijns verloskundige zijn
ongeveer 1000 euro. (huur verloskamer en honorarium verloskundige). In de praktijk blijkt dat zwangeren, om
de te betalen eigen bijdrage te vermijden, een medische indicatie in de vorm van een ruggenprik vragen. Op
basis van landelijke ramingen bedragen de jaarlijkse inkomsten uit eigen bijdragen circa 4 miljoen euro. Indien
de eigen bijdrage voor bevalling in het ziekenhuis zou worden afgeschaft, moet ter compensatie van deze
gederfde inkomsten het aantal verwijzingen voor ruggenprik op jaarbasis met 2.850 dalen. Ongeveer 20% van
de vrouwen bevalt met ruggenprik (35.000). Het is aannemelijk om te veronderstellen dat een reductie van
2.850 verwijzingen op dat aantal te realiseren is.
Ondanks Kamerbrede ondersteuning van het wetsvoorstel heeft de minister het niet overgenomen. Coöperatie
VGZ is van mening dat deze eigen bijdrage opnieuw ter discussie gesteld moet worden.
6.) Transparantie van kwaliteit: Kwaliteitsinstituut moet druk zetten op inzicht in uitkomstindicatoren.
In de beleidsagenda wordt het verbeteren van de positie van de patiënt direct gekoppeld aan het transparant
maken van de kwaliteit van zorg. Patiënten moeten weten wat goede zorg is en bij welke zorgaanbieders ze
moeten zijn om die zorg te krijgen. Het Kwaliteitsinstituut (KI) moet helpen de kwaliteit van geleverde zorg
zichtbaar te maken.
Coöperatie VGZ werkt zelf hard aan het ontsluiten van kwaliteitsinformatie op basis van haar eigen (declaratie)gegevens. Daarnaast wordt binnen het ZN-programma Kwaliteit een bijdrage geleverd aan het ontwikkelen van
uitkomstindicatoren en via Miletus aan klantbelevingsonderzoeken (CQ, PROMS). Via uitkomstindicatoren
willen we onder andere zicht krijgen op tevredenheid van patiënten, complicaties, overleving, kwaliteit van
leven etc..
Om meer kwaliteitsinformatie over uitkomstindicatoren te kunnen gebruiken is inzet van het KI nodig:
• Bestaande registraties (met uitkomstindicatoren) zijn nog lang niet altijd inzichtelijk voor
zorgverzekeraars. Via het KI kan druk worden gezet om registraties zoals die van cataract, blaaskanker
en registraties van het Integraal Kankercentrum Nederland meer transparant te maken.
• Integrale aanpak van kwaliteitsregistraties. Nu is er vooral nog aandacht voor lijn-indicatoren, maar als
we de zorg willen verbeteren, dan moet de hele keten beter functioneren. Dit is voor ons een
essentieel onderdeel bij de ontwikkeling van het landelijke kader voor kwaliteitsregistraties.
Wij pleiten ervoor dat het KI zich meer als een autoriteit op het gebied van kwaliteit opstelt en haar
bevoegdheden inzet om de benodigde ontwikkelingen in gang te zetten. Betrouwbare betekenisvolle
informatie is voor ons van belang om voor onze verzekerden de meest doelmatige zorg in te kunnen kopen en
hen daarover te kunnen informeren en adviseren.
7.) E-Health beleid: focus ook richten op behoud van gezondheid en de inzet op zelfmanagement.
In de brief ‘E-health en zorgverbetering ‘ van 2 juli 2014 en ook in de beleidsagenda geven de bewindslieden
het belang van E-health ontwikkelingen aan.
E-health biedt kansen om de zorg efficiënter te organiseren en de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven te
vergroten. VWS richt zich in haar E-health-beleid vooral op de doelgroep chronisch zieken. Wij kunnen ons
hierin vinden maar zijn ervan overtuigd dat E-health ook ingezet kan worden voor het stimuleren van gezond
leven en zelfmanagement bij mensen met een verhoogd risico op aandoeningen (geïndiceerde preventie) en de
gezonde populatie.
Wij vragen aandacht voor een bredere implementatie van zelfmanagement waarbij E-Health ondersteunend
kan zijn. Stimulering van zelfmanagement past binnen de ontwikkeling om mensen meer eigen regie over hun
gezondheid te geven.
8.) Fraude: wetswijziging van de Wmg moet focus ook richten op aanpak van ondoelmatige declaraties
Op 1 juli 2014 heeft de minister de Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) (wetsvoorstel
33980) naar de Kamer gestuurd. Het richt zich op de verbetering van mogelijkheden om fraude, misbruik en
ongewenst gebruik te voorkomen. Wij ondersteunen het wetsvoorstel, maar vinden de focus te beperkt. Deze
zou zich niet alleen moeten richten op frauduleuze declaraties, maar ook op de aanpak van ondoelmatige
declaraties.
Tussen correcte en frauduleuze declaraties ligt nog het veld van ondoelmatige declaraties. We doelen dan op
declaraties die flink afwijken ten opzichte van het gemiddelde van de regionale en/of landelijke vergelijkbare
zorgaanbieders. In de huidige regelgeving is bepaald dat in het geval van ondoelmatig declareren, het aan de
zorgverzekeraar is om dit aan te tonen. De ervaring leert dat het voor zorgverzekeraars, zeker vanuit de
informatieachterstand die zij hebben, moeilijk is om op basis van inhoudelijke medische aspecten aan te tonen
dat de declaratie niet terecht is. De zorgaanbieder daarentegen ervaart geen enkele prikkel om ondoelmatig
declareren te voorkomen. Wij weten ons hierin gesterkt door het rapport ‘transparantie ziekenhuisuitgaven’
dat de Algemene Rekenkamer in oktober 2013 gepubliceerd heeft. In het rapport wordt gesignaleerd dat
ziekenhuizen een vrijwel volledig informatiemonopolie hebben en dat zij weinig externe druk ervaren om te
controleren op onnodig hoge declaraties.
Wij pleiten voor een zodanige aanpassing van het wetsvoorstel dat het ook preventieve mogelijkheden biedt
om de kans op ondoelmatige declaraties te verkleinen. We hebben een voorstel daartoe uitgewerkt en
verwijzen daarvoor naar bijlage 1.
9.) Fraude bij PGB in langdurige zorg: bestrijding is nodig, echter verlies klantbelang niet uit het oog.
Coöperatie VGZ kan zich vinden in de invoering van trekkingsrechten bij PGB in de langdurige zorg. Wij hebben
daar zelf ook altijd voor gepleit. Het levert een bijdrage aan het voorkomen van misbruik en fraude met
zorggelden.
Wij hebben wel moeite met de administratieve lastenverzwaring die invoering van trekkingsrechten met zich
meebrengt. Er is niet alleen sprake van een extra schakel (loket) in de keten, de Sociale Verzekeringsbank, maar
ook dienen alle klanten nu zorgbeschrijvingen en zorgcontracten vooraf te laten toetsen. Als gevolg van deze
maatregel en de eerder doorgevoerde intensivering van het aantal huisbezoekcontroles ontvangen wij van veel
budgethouders klachten over de administratieve impact die het één en ander heeft.
Wij hebben stellig de indruk dat door de stapeling van, deels overlappende, maatregelen en het invoeren van
een extra loket, de administratieve belasting van de budgethouder onevenredig is toegenomen. Wij vragen
daarom aandacht voor deze administratieve ballast versus het resultaat dat het oplevert. Coöperatie VGZ stelt
voor om de effecten die de maatregelen op budgethouders hebben in de tweede helft van 2015 te evalueren
en de resultaten van deze evaluatie te betrekken bij het nemen van eventuele toekomstige maatregelen.
November 2014
Voor meer informatie:
Jan Mol
Manager Public Affairs
Coöperatie VGZ
06-53368669/ [email protected]
Bijlage 1
Wie toont aan dat zorg terecht gedeclareerd is?
Zorgverzekeraar of zorgaanbieder?
Constateringen
De zorgaanbieder declareert zijn behandelingen bij de zorgverzekeraar. Primair wordt ervan uitgegaan dat de
declaraties juist zijn. Slechts als de zorgverzekeraar kan aantonen dat dit niet het geval is, wordt er
gecorrigeerd. Door de informatieachterstand die de zorgverzekeraar ten opzichte van de declarerende
zorgaanbieder heeft, is het bijzonder moeilijk om dit aan te tonen.
Wat willen wij?
Wij pleiten voor een systeem dat mogelijkheden biedt om via preventieve maatregelen de kans op onjuiste
declaraties te verkleinen. De daarvoor noodzakelijke maatregelen moeten bijdragen aan verlaging van
zorgkosten.
Er moet een systeem geïntroduceerd worden waarin sprake is van omgekeerde bewijslast.
Omgekeerde bewijslast
Daar waar nu nog een systeem geldt waarbij zorgverzekeraars moeten aantonen dat er sprake is van onjuiste
declaraties o.b.v. oneigenlijk gebruik dan wel misbruik, willen we naar een systeem waarin de zorgaanbieder,
als zijn declaraties flink afwijken van een normaal patroon, aantoont dat hetgeen gedeclareerd is, terecht is.
Nadere uitwerking omgekeerde bewijslast
Ons pleidooi voor een systeem van omgekeerde bewijslast is gebaseerd op de ervaring die leert dat het voor
zorgverzekeraars, zeker vanuit de informatieachterstand die zij hebben, moeilijk is om op basis van
inhoudelijke medische aspecten aan te tonen dat de declaratie niet terecht is.
Wij weten ons in dit pleidooi gesterkt door het rapport ‘transparantie ziekenhuisuitgaven’ dat de Algemene
Rekenkamer in oktober 2013 gepubliceerd heeft. In het rapport wordt gesignaleerd dat ziekenhuizen een
vrijwel volledig informatiemonopolie hebben en dat zij weinig externe druk ervaren om te controleren op
onnodig hoge declaraties.
In onze visie ligt het dan ook voor de hand dat de zorgaanbieder die een afwijkend declaratiepatroon heeft,
aantoont dat de geleverde zorg noodzakelijk was.
In de praktijk zou dit moeten betekenen dat indien wij op basis van spiegelinformatie kunnen aantonen dat er
sprake is van een significante afwijking ten opzichte van het gemiddelde van de regionale en/of landelijke
vergelijkbare zorgaanbieders, de zorgaanbieder, na een zorgvuldig proces van hoor en wederhoor, moet
aantonen dat de declaratie terecht is.
Hoor en wederhoor
Wij zijn er ons van bewust dat er voorafgaand aan het instellen van omgekeerde bewijslast een zorgvuldig
proces van hoor en wederhoor moet plaatsvinden. Dit betekent dat indien de zorgverzekeraar constateert dat
een zorgaanbieder afwijkt van de benchmark, de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een toelichting voor de
afwijking vraagt. De zorgaanbieder dient binnen een vastgestelde termijn gemotiveerd op de afwijking te
reageren. Indien de toelichting in de optiek van de zorgverzekeraar niet voldoet, verzoekt de zorgverzekeraar
binnen een wederom vooraf vastgestelde termijn om aanvullende informatie. Als ook deze informatie naar het
oordeel van de zorgverzekeraar niet voldoet, treedt het systeem van omgekeerde bewijslast in werking. De
zorgaanbieder kan enkel door aan te tonen dat de declaraties terecht waren, voorkomen dat een vordering
van de zorgverzekeraar ontstaat ter hoogte van het afwijkende declaratiepatroon.
De Wmg dient daartoe zodanig aangepast te worden dat:
• Bij een afwijking die groter is dan een nader vast te stellen percentage ten opzichte van het regio
en/of landelijk gemiddelde de zorgverzekeraar een zorgvuldig proces van hoor en wederhoor dient in
te stellen;
• Indien dit proces van hoor en wederhoor voor de zorgverzekeraar geen bevredigend resultaat
oplevert de bewijslast, om aan te tonen dat de declaratie terecht was, bij de zorgaanbieder komt te
liggen;
• De zorgverzekeraar, in afwachting daarvan, de afwijking ten opzichte van de benchmark bij de
zorgaanbieder terug kan vorderen.
November 2014
Voor meer informatie:
Jan Mol
Manager Public Affairs
Coöperatie VGZ
06-53368669/ [email protected]

Download Report