1 Economische Vragenlijst VIPER-nummer: | | | | | | Follow

Economische Vragenlijst
VIPER-nummer: | | | | | |
Follow-up:  6 wkn  3mnd  6mnd  1 jaar
Naam: ………………………………………………………………
Geslacht: Vrouw/Man
Geboortedatum:| _ | _ | - | _ | _ |- | _ | _ | _ | _ | Datum van vandaag:| _ | _ | - | _ | _ | - | _ | _ | _ | _ |
Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past
1. Mobiliteit
 Ik heb geen problemen met lopen
 Ik heb enige problemen met lopen
 Ik ben bedlegerig
2. Zelfzorg
 Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden
 Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden
 Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden
3. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)
 Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten
 Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten
 Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren
4. Pijn/klachten
 Ik heb geen pijn of andere klachten
 Ik heb matige pijn of andere klachten
 Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten
5. Stemming
 Ik ben niet angstig of somber
 Ik ben matig angstig of somber
 Ik ben erg angstig of somber
6. Cognitie (bijv. herinneren, concentreren)
 Ik ondervind geen beperkingen in denkvermogens
 Ik ondervind enige beperkingen in denkvermogens
 Ik ondervind ernstige beperkingen in denkvermogens
1
Zet per vraag één kruisje in het hokje
7. Hebt u in de afgelopen 6 weken een ander ziekenhuis bezocht? (een ander ziekenhuis dan
waar u voor uw pols bent behandeld)
 Nee
 ga verder naar vraag 16
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
8. In welk ziekenhuis bent u geweest?
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………….
9. Was dit bezoek vanwege uw pols?
 Nee
 ga verder naar vraag 16
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
10. Bent u daar opgenomen geweest?
 Nee
 ga verder naar vraag 14
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
11. Hoeveel dagen?
………………… dagen
12. Hebt u tijdens de opname op de Intensive Care afdeling gelegen?
 Nee
 ga verder naar vraag 14
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
13. Hoeveel dagen op de Intensive Care afdeling?
………………… dagen
14. Wat is er in het andere ziekenhuis gebeurd? U mag meerdere hokjes aankruisen.
 Ik heb de spoedeisende hulp of EHBO bezocht
 Ik heb een arts bezocht op de polikliniek
 Er is bloed afgenomen
 Er zijn Röntgenfoto’s van mijn pols/arm gemaakt
 Er is een scan gemaakt (CT-scan of MRI scan)
 Anders, namelijk ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
2
………………………………………………………………………………………
VIPERnr : | | | | |
|
15. Vul hieronder in hoeveel keer dit heeft plaatsgevonden.
(Bijvoorbeeld: Ik heb …2… keer een arts bezocht op de polikliniek)
 Ik heb …………. keer de spoedeisende hulp of EHBO bezocht
 Ik heb …………. keer een arts bezocht op de polikliniek
 Er is ………… …keer bloed afgenomen
 Er zijn ………… Röntgenfoto’s van mijn pols/arm gemaakt
 Er is ……………. keer een scan gemaakt (CT-scan of MRI scan)
 Anders, namelijk ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
16. Bent u in de afgelopen 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum?
 Nee
 ga verder naar vraag 20
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
17. Was deze opname vanwege uw pols?
 Nee
 ga verder naar vraag 20
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
18. Wat is de naam van het revalidatiecentrum?
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
19. Hoeveel dagen was u opgenomen in dit revalidatiecentrum?
………………… dagen
20. Bent u in de afgelopen 6 weken opgenomen geweest in een verpleeghuis?
 Nee
 ga verder naar vraag 24
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
21. Was deze opname vanwege uw pols?
 Nee
 ga verder naar vraag 24
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
22. Wat is de naam van het verpleeghuis?
……………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………… VIPERnr : | | 3 | | |
|
23. Hoeveel dagen was u opgenomen in dit verpleeghuiscentrum?
………………… dagen
24. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met de huisarts?
(Telefonisch contact telt ook)
 Nee
 ga verder naar vraag 25
 Ja
 Hoe vaak?
|__| keer
25. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een bedrijfsarts?
(Telefonisch contact telt ook)
 Nee
 ga verder naar vraag 26
 Ja
 Hoe vaak?
|__| keer
26. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een fysiotherapeut?
(Telefonisch contact telt ook)
 Nee
 ga verder naar vraag 27
 Ja
 Hoe vaak?
|__| keer
27. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een alternatief
genezer? (Telefonisch contact telt ook)
 Nee
 ga verder naar vraag 28
 Ja
 Hoe vaak?
|__| keer
28. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een ander soort
zorgverlener die hierboven niet is genoemd?
 Nee
 ga verder naar vraag 29
 Ja

Welke?...............................................................................................
Hoe vaak?
|__| keer
29. Hebt u in de afgelopen 6 weken gebruik gemaakt van betaalde thuiszorg?
 Nee
 ga verder naar vraag 34
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
30. Had u deze thuiszorg nodig vanwege uw pols?
 Nee
 ga verder naar vraag 34
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
4
VIPERnr : | | | | |
|
31. Wat voor soort thuiszorg heeft u gehad? U mag meerdere hokjes aankruisen
 Huishoudelijke hulp (bijvoorbeeld: het huis schoonmaken etc.)
 Verzorgende hulp (bijvoorbeeld: hulp met douchen/ aankleden, steunkousen, medicijnen geven)
 Verpleegkundige hulp (bijvoorbeeld: wond verzorgen, prik geven)
 Specialistisch verpleegkundige hulp (bijvoorbeeld: aansluiten morfinepomp of infuus)
32. Vul hieronder in hoeveel uur in de week u thuiszorg heeft gehad.
(Bijvoorbeeld: Ik heb ongeveer..2.. uur per week huishoudelijke hulp gehad)
 Ik heb ongeveer ….. uur per week huishoudelijke hulp gehad
 Ik heb ongeveer ….. uur per week verzorgende hulp gehad
 Ik heb ongeveer ….. uur per week verpleegkundige hulp gehad
 Ik heb ongeveer ….. uur per week specialistisch verpleegkundige hulp gehad
33. Vul hieronder in hoeveel weken u deze thuiszorg heeft gehad.
Bijvoorbeeld: Ik heb ongeveer..2.. weken huishoudelijke hulp gehad)
 Ik heb ongeveer ….. weken huishoudelijke hulp gehad
 Ik heb ongeveer ….. weken verzorgende hulp gehad
 Ik heb ongeveer ….. weken verpleegkundige hulp gehad
 Ik heb ongeveer ….. weken specialistisch verpleegkundige hulp gehad
34. Hebt u de afgelopen 6 weken zelf nog extra kosten gemaakt vanwege uw pols die niet
vergoed worden?
 Nee
 ga verder naar vraag 37
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
35. Waarvoor hebt u deze kosten gemaakt? U mag meerdere hokjes aankruisen.
 Pijnstilling
 Verbandmateriaal/pleisters
 Hulpmiddelen (bijvoorbeeld een douchehoes)
 Particuliere huishoudelijke hulp
 Reiskosten
 Anders, namelijk…………………………………………………………………………………..
5
VIPERnr : | | | | |
|
36. Hoeveel? Vul hieronder een schatting van de kosten in.
 Pijnstilling
ongeveer € |__|__|__|
 Verbandmateriaal/pleisters
ongeveer € |__|__|__|
 Hulpmiddelen (bijvoorbeeld een douchehoes)
ongeveer € |__|__|__|
 Particuliere huishoudelijke hulp
ongeveer € |__|__|__|
 Reiskosten
ongeveer € |__|__|__|
 Anders ………………
ongeveer € |__|__|__|
37. Hebt u momenteel betaald werk? (in de ziektewet zitten geldt ook als betaald werk)
 Nee
 ga verder naar de volgende vraag
 Ja
 ga verder naar vraag 39
38. Welke van de volgende situaties is op u van toepassing? Kruis één hokje aan dat het beste
bij u past.
 Ik zorg voor het huishouden (en eventueel kinderen)
 Ik ben gepensioneerd of met prepensioen
 Ik ben scholier of student
 Ik ben volledig arbeidsongeschikt
 Ik doe geen betaald werk om andere redenen
 Let op: ga verder naar vraag 48
39. Wat is uw beroep?
……………………………………………………………………………………………………………………...
40. Wat is uw eigen netto inkomen uit betaald werk?
(Het gaat om het bedrag dat u ‘schoon’ in uw handen krijgt. Voor alle duidelijkheid: het gaat alleen om
uw eigen inkomen, dus zonder dat van uw eventuele partner.)
€..................per maand
41. Hoeveel dagen werkt u gemiddeld per week?
……….…… dagen per week
42. Hoeveel uur werkt u gemiddeld per week?
……….…… uren per week
6
VIPERnr : | | | | |
|
43. Hebt u de afgelopen 6 weken vanwege uw pols betaald werk verzuimd?
 Nee
 ga verder naar vraag 45
 Ja
 ga verder naar de volgende vraag
44. Hoeveel dagen hebt u de afgelopen 6 weken vanwege uw pols verzuimd?
……….…… dagen
45. Werd u de afgelopen 6 weken tijdens uw werk door uw pols gehinderd?
 Nee
 ga verder naar vraag 48
 Ja, een beetje
 ga verder naar de volgende vraag
 Ja, heel erg
 ga verder naar de volgende vraag
46. Hoeveel dagen de afgelopen 6 weken heeft u wèl gewerkt maar had u last van uw pols?
……….…… dagen
47. Geef hieronder een cijfer voor hoe goed u hebt kunnen werken.










1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
zeer slecht
even goed als normaal
48. Hebt u de afgelopen 6 weken huishoudelijk werk verricht en heeft uw pols u daarbij
gehinderd? (bijv. eten klaar maken, huis schoonmaken, kleren wassen)
 Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols
 Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols
 Niet gedaan, vanwege mijn pols
 Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols
49. Hebt u de afgelopen 6 weken boodschappen gedaan en heeft uw pols u daarbij gehinderd?
(bijv. dagelijkse boodschappen, winkelen, bezoek postkantoor)
 Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols
 Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols
 Niet gedaan, vanwege mijn pols
 Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols
7
VIPERnr : | | | | |
|
50. Hebt u de afgelopen 6 weken klussen en karweitjes gedaan en heeft uw pols u daarbij
gehinderd? (bijv. onderhoud aan huis, tuin of vervoermiddelen)
 Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols
 Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols
 Niet gedaan, vanwege mijn pols
 Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols
51. Hebt u de afgelopen 6 weken dingen voor of met uw eigen inwonende kinderen gedaan en
heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. verzorging, spelen, naar school brengen, helpen met
huiswerk.)
 Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols
 Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols
 Niet gedaan, vanwege mijn pols
 Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols
 Niet van toepassing
52. Dit is het einde van de vragenlijst. Hebt u nog op- of aanmerkingen?
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.
8
VIPERnr : | | | | |
|

Download Report