MEDISCHE VERKLARING Onderwatersport vereniging Hi-dive [email protected] Korte Schaft 23G, 3991 AT Houten Voor de aanvang van snorkelen of persluchtduiken in het zwembad dient de onderstaande verklaring te worden ingevuld en te worden ondertekend. Bij minderjarigen moet de verklaring worden ondertekend door één van de ouders of de wettelijke vertegenwoordiger. Bij het beantwoorden van één of meer vragen met “ja” is een aanvullende medische keuring verplicht. De geldigheid van deze verklaring is maximaal 3 jaar. Indien er tussentijds veranderingen optreden in de gezondheidstoestand dient opnieuw een verklaring te worden overlegd. Ja of nee invullen Heeft u last of last gehad van aanvallen van benauwdheid? _______________ Heeft u last of last gehad van bronchitis en/of astma? _______________ Is bij u ooit een hartruis waargenomen? _______________ Heeft u last van keel-, neus- en/of oorontstekingen of heeft u buisjes? _______________ Heeft u last of last gehad van aanvallen van bewustzijnsverlies? _______________ Heeft u last of last gehad van toevallen? _______________ Gebruikt u medicijnen? (bijv. Ritalin, pijnstillers enz.) _______________ Heeft u last van angstaanvallen of andere psychische klachten? _______________ Is er sprake van gedragsbeperkingen (bijv. ADHD / PPD-NOS) _______________ Naam: _______________________________ Geboorte datum:_______________________ Ik heb de inhoud van dit document gelezen en begrepen: Datum:_______________________________ Naam:______________________*) *) voor een minderjarige handtekening van ouder / verzorger medische verklaring v1.3.docx
© Copyright 2024 ExpyDoc
