downloaden - MC de Toerenteller

AANVRAAGFORMULIER
OFFROAD DAGLICENTIE
2014
Voor deelname aan de Offroadrit te:
ALBERGEN
Datum:
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Zat. 18-10-2014 / Zon. 19-10-2014
Organisator:
MC DE TOERENTELLER
GEGEVENS AANVRAGER (alle velden verplicht invullen)
Achternaam:
_______________________________________________________________________
Voorletters:
____________________ Voornaam: _________________________________________
Geboortedatum:
________________________________________________________________________
Adres:
________________________________________________________________________
Postc./Woonplaats:
________________________________________________________________________
E-mail:
________________________________________________________________________
Motormerk:
____________________ Kenteken nr.: _______________________________________
Rijbewijs nr.:
________________________________________________________________________
Artikel 1:
Lid 1.1
Voorwaarden
Bovenvermelde deelnemer dient er voor te zorgen dat de motorfiets waarmee men aan de rit meedoet, voldoet
aan de eisen van het Voertuigreglement.
Lid 1.2
Bovenvermelde deelnemer dient de motorfiets waarmee hij aan een Offroad rit deelneemt te verzekeren
conform de eisen zoals deze in de Wet aansprakelijkheid motorvoertuigen (WAM) met enduro clausule” zijn
vastgelegd bij een maatschappij die dekking biedt tijdens het deelnemen aan de door of onder regelgeving van
de KNMV georganiseerde Offroad ritten.
Lid 1.3
De deelnemer is verplicht zich te houden aan de bepalingen in het KNMV Offroad reglement.
Lid 1.4
Voor de offroad die op bovenvermelde datum plaatsvindt, is de deelnemer verzekerd voor de mogelijke gevolgen
van een op hem ingestelde aansprakelijkheid van schade voor zover dit niet elders of op de in Lid 1.2 genoemde
WAM verzekering gedekt is.
Lid 1.5
De kosten van de daglicentie bedragen € 18,--.
Artikel 2:
Aansprakelijkheid
Lid 2.1
Door ondertekening verklaart de daglicentiehouder zich volledig te zullen houden aan, c.q. bekend te zijn met
de bepalingen van het KNMV reglement dat ter plekke ter inzage ligt en vooraf op de website van de KNMV kan
worden bekeken.
Lid 2.2
Tevens verklaart de deelnemer dat hij bekend is met het begrip risico aanvaarding waardoor deelnemers geacht
worden noch elkaar, noch de KNMV en haar officials, noch de organisator en haar medewerkers aansprakelijk te
zullen stellen.
Lid 2.3
Indien hetgeen in deze licentieaanvraag en/of het KNMV Offroad reglement is bepaald door de deelnemer wordt
genegeerd is de KNMV gerechtigd de door haar verstrekte licentie(s) direct in te trekken, dan wel een volgende
aanvraag voor een (dag)licentie af te wijzen.
Artikel 3:
Gezondheidsverklaring
Door ondertekening verklaart hij/zij dat hij/zij in goede gezondheid verkeert en niet onder doktersbehandeling
is in verband met enige ziekte, lichamelijk gebrek of letsel.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Door ondertekening verklaart de aanvrager dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum:
Handtekening aanvrager:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Na invulling, ondertekening en betaling, staat aanvrager geregistreerd als daglicentiehouder voor bovenvermeld evenement.
KNMV 2014
Formulier Daglicentie Offroad 2014

Download Report