Aanvraagformulier - Fonds Bijzondere Noden Rotterdam

Aanvraagformulier
Uitsluitend in te dienen en in te vullen door de hulpverlenende organisatie.
A.u.b. alle vragen beantwoorden.
Gegevens cliënt(e)
naam
man vrouw
adres
postcode
voorletters
geboortedatum
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
huisnummer
toevoeging
woonplaats
beroep
Burgerlijke staat
alleenstaand samenwonend/gehuwd met:
geboortedatum
naam en voorletter(s)
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
beroep
Inwonende kinderen
naam kind
voorletters
naam kind
voorletters
naam kind
voorletters
naam kind
voorletters
naam kind
voorletters
naam kind
voorletters
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
geboortedatum
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
geboortedatum
geboortedatum
geboortedatum
geboortedatum
geboortedatum
versie 2010.01.01
(Aankruisen wat van
toepassing is)
blad 1/3
Kopie van bewijsstukken meezenden zoals
bank- en/of giroafschriften
Inkomsten en uitgaven per maand
Inkomsten
Uitgaven
Inkomsten partner
Hypotheek
Kinderbijslag
Gas, Licht, Water
Bedrag uitkering
(Anw, Aow, WW, Wao/Wia, Wwb, Wsf e.d.)
Ziektekosten
Pensioen
Auto / vervoerskosten
Kostgeld inwonende kinderen
Verzekeringen
Onderhuur / Kostganger(s)
Gemeentelijke belastingen
Alimentatie
Eigen bijdrage t.b.v.
Voorlopige teruggave hypotheek
Kinderopvang ed.)
Huurtoeslag
Lidmaatschappen en abonnementen
Zorgtoeslag
Schulden
Uit arbeid
Huur
Telefoon
(Thuiszorg, Awbz, school,
(geen hypotheekkosten eigen woning)
Heffingskortingen
Totaal aan aflossingen
Andere inkomsten
+
Totaal inkomsten
+
Totaal uitgaven
Restant per maand
Bij meerdere crediteuren graag een
compleet overzicht meesturen
Schulden
naam crediteur
adres
postcode
huisnummer
toevoeging
woonplaats
hoogte schuld
Aflossing per maand
Bezittingen
Zijn er spaargelden?
nee ja, hoeveel is dit?
Is er ander vermogen?
Zo ja, bewijsstukken meezenden
nee ja, wat betreft het en hoe groot is de waarde
waarde
Gewenst bedrag
Omschrijving doel
A.u.b. op officieel briefpapier van uw organisatie de onderbouwende
rapportage meesturen met dit aanvraagformulier. Heeft u vragen,
neemt u dan telefonisch contact met ons op.
versie 2010.01.01
Voor welk doel wordt dit bedrag
aangevraagd?
blad 2/3
Is er een beroep gedaan
op een ander fonds of op een
bestaande voorziening zoals de
Aanvullende informatie hulpverlening
Bijzondere Bijstand?
nee ja, resultaat
welk fonds?
welke voorziening?
Gegevens aanvragende instelling
naam organisatie
adres
postcode
huisnummer
toevoeging
plaats van de vestiging
telefoonnummer
e-mailadres
naam hulpverlener
giro-/bankrekeningnummer
ten name van
plaats
betalingskenmerk
Betaling aan de cliënt zelf is niet mogelijk!
Verklaring
Door de ondertekening verklaren aanvrager en cliënt(e) in het kader van de Wet
Bescherming Persoonsgegevens, dat zij het Fonds Bijzondere Noden Rotterdam
machtigen, indien en voor zover relevant voor de behandeling van de aanvraag in zijn geheel aan
één of meerdere fondsen ter advisering voor te leggen.
Heeft u alle bijlagen* meegestuurd, zoals:
kopie geldig legitimatiebewijs
uw onderbouwende rapportage (op officieel briefpapier)
kopieën van de inkomensgegevens
overzicht van de schulden (indien er meerdere crediteuren zijn)
*B
elangrijk!
Zonder deze bijlagen kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen!
Handtekening cliënt(e):
Handtekening hulpverlener:
Rotterdam, datum
1234567890
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
December
November
Oktober
September
Augustus
Juli
Juni
Mei
April
Maart
Februari
Januari
2014
2020
2019
2018
2017
2016
2015
versie 2010.01.01
Bedrag storten op
blad 3/3