Aanvraagformulier Noodfonds Capelle Uitsluitend in te dienen en in te vullen door de hulpverlenende organisatie. A.u.b. alle vragen beantwoorden. Gegevens cliënt(e) naam voorletters geboortedatum man vrouw adres huisnummertoevoeging postcode woonplaats beroep (aankruisen wat Burgerlijke staat van toepassing is) alleenstaand samenwonend/gehuwd met : naam en voorletter(s) geboortedatum beroep Inwonende kinderen naam kindvoorletters geboortedatum naam kindvoorletters geboortedatum naam kindvoorletters geboortedatum naam kindvoorletters geboortedatum naam kindvoorletters geboortedatum naam kindvoorletters geboortedatum blad 1 / 3 Inkomsten en uitgaven per maand Inkomsten Uitgaven Uit arbeid € Huur € Inkomsten partner € Hypotheek € Kinderbijslag € Gas, Licht, Water € Bedrag uitkering Ziektekosten € Telefoon € Auto / vervoerskosten € Pensioen € Verzekeringen € Kostgeld inwonende kinderen € Gemeentelijke belastingen € Onderhuur / Kostgangers € Eigen bijdrage(n) € € (ANW, AOW, WW, WAO/WIA, WWB, WSF e.d.) Alimentatie € (t.b.v. Thuiszorg, Awbz, school, Kinderopvang ed.) Voorlopige teruggave hypotheek € Lidmaatschappen en abonnementen Huurtoeslag € Schulden Zorgtoeslag € (geen hypotheekkosten eigen woning) Heffingskorting € Totaal aan aflossingen Andere inkomsten € € € + Totaal inkomsten € Restant per maand Bij meerdere crediteuren graag een compleet overzicht meesturen. zijn er spaargelden? Is er ander vermogen? Zo ja, bewijsstukken meezenden + Totaal uitgaven € € Schulden Naam crediteur adres huisnummer toevoeging postcode woonlaats hoogte schuld € aflossing per maand € Bezittingen nee ja, hoeveel is dit? € nee ja, wat betreft het en hoeveel is de waarde? € waarde € blad 2 / 3 Gewenst bedrag € Voor welk doel wordt dit bedrag aangevraagd? Omschrijving doel A.u.b. op officieel briefpapier van uw organisatie de onderbouwende rapportage meesturen met dit aanvraagformulier. Heeft u vragen, neem dan telefonisch contact met ons op. Is er een beroep gedaan Aanvullende informatie hulpverlening op een ander fonds of nee ja, resultaat op een bestaande welk fonds? voorziening zoals de welke voorzieningen? Bijzondere Bijstand? Gegevens aanvragende instelling Naam organisatie adres huisnummer toevoeging postcode plaats van vestiging telefoonnummer bankrekening (IBAN) e-mailadres naam hulpverlener Het fonds maakt het bedrag rechtstreeks over aan de hulpverlenende instantie of zonodig aan de schuldeiser. Nooit direct aan de cliënt. Verklaring Door de ondertekening verklaren aanvrager en cliënt(e) in het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens, dat zij het Fonds Bijzondere Noden Capelle machtigen, indien en voor zover relevant voor de behandeling van de aanvraag in zijn geheel aan één of meerdere fondsen ter advisering voor te leggen. Heeft u alle bijlagen* meegestuurd, zoals: kopie geldig legitimatiebewijs uw onderbouwende rapportage (op officieel briefpapier) kopieën van de inkomensgegevens overzicht van de schulden (indien er meerdere crediteuren zijn) bankafschriften van de afgelopen twee maanden voor aanvraag *Belangrijk! Zonder deze bijlagen kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen! Handtekening cliënt(e): Handtekening hulpverlener: Capelle aan den IJssel, datum blad 3 / 3