_________________________________________________________________________________ Model H 1 Kandidatenlijst Met dit formulier stelt u, als inleveraar van de kandidatenlijst, kandidaten verkiesbaar voor een verkiezing. _________________________________________________________________________________ 1. Verkiezing Het gaat om de verkiezing van: de gemeenteraad van Súdwest Fryslân _________________________________________________________________________________ 2. Kieskringen (alleen invullen bij de verkiezing van de Tweede Kamer, Eerste Kamer, of de provinciale staten van een provincie met meer dan één kieskring) _________________________________________________________________________________ 3. Aanduiding van de politieke groepering Aanduiding boven de kandidatenlijst: GemeenteBelangen Súdwest Fryslân (GB) _________________________________________________________________________________ 4. Kandidaten op de lijst naam voorletters geboortedatum woonplaats 1 Walinga P.F. (Peter) (m) 20 juni 1958 IJlst 2 Walsma B.A. (Bertus) (m) 19 maart 1958 Folsgare 3 Abma R. (Ruurd) (m) 21 oktober 1943 Oudega 4 de Boer R. (Rients) (m) 14 juni 1938 Woudsend 5 Oppewal D. (Dennis) (m) 17 maart 1977 Dearsum 6 Venema D. (Durk) (m) 12 februari 1949 Koudum 7 Oppedijk P. (Piet) (m) 16 mei 1953 Bolsward 8 Sonnega R.H.J. (Ronald) (m) 20 december 1971 Amsterdam 9 Jonker P.T.L. (Peter) (m) 17 februari 1968 Poppenwier 10 Pheifer D. J. (Dirk-Jan) (m) 5 oktober 1984 Sneek 11 Zuurveen F. (Frits) (m) 28 februari 1949 Heeg 12 Brouwer-Osinga M.J. (Martje) (v) 25 september 1957 Koufurderrige 13 Kamstra H.A. (André) (m) 13 november 1965 Uitwellingerga 14 Lautenbach J. (Jacoba) (v) 8 mei 1978 Workum 15 van der Galiën A.A. (Audrey) (v) 13 januari 1973 IJlst 16 Schakel F. (Foekje) (v) 2 oktober 1960 Sneek 17 Hania J.P. (Joe) (m) 5 april 1958 Scharnegoutum 18 de Boer D.W. (Douwe) (m) 10 augustus 1947 Oppenhuizen 19 Visser H.W.G. (Harold) (m) 16 juli 1957 Wolsum 20 Feenstra A. (Anita) (v) 10 mei 1970 Oppenhuizen 21 Alberts C.A. (Cees) (m) 31 januari 1954 Heeg 22 Reekers R.A. (Rudie) (m) 9 oktober 1963 Woudsend 23 Koudstaal J.J.A. (Joke) (v) 23 december 1960 Wolsum 24 Veenstra-Voolstra S. (Sjoukje) (v) 7 december 1957 Heeg 25 Plantinga K. (Klaas) (m) 2 juli 1946 Scharnegoutum 26 van der Pol J.S. (Jacob) (m) 15 januari 1953 Heeg 27 Huisman J.N.J. (Johan) (m) 11 maart 1948 Bolsward 28 Zwaagstra-Veenstra R. (Rinske) (v) 1 mei 1940 Oosthem 29 Walinga T.B. (Tjitze) (m) 14 november 1962 Scharnegoutum Abma-Seinen A. (Anneke) (v) 5 januari 1949 30 Oudega ________________________________________________________________________ Hashcode: D0 D7 01 5F C2 BD FA 94 AA 5E 24 AE 4B 3F 97 B5 24 B4 89 93 | 05-03-2014 15:57:06 pagina 1 / 2 31 naam voorletters geboortedatum woonplaats Oosthem Zwaagstra D. (Douwe) (m) 23 januari 1939 32 Walinga-Zijsling L. (Lipkje) (v) 11 november 1959 IJlst 33 Leijen J. (Johnny) (m) 8 februari 1987 Nijland _________________________________________________________________________________ 5. Vervanger(s) voor het herstel van verzuimen naam voorletters Zwaagstra D. (Douwe) postadres postcode plaats De Himmen 47 8618 NP Oosthem _________________________________________________________________________________ 6. Gemachtigde voor het verbinden van de lijst tot een lijstencombinatie (niet bij de Eerste Kamerverkiezing) naam voorletters _______________________________ _______________________________ postadres postcode plaats _______________________________ _______________________________ _______________________________ _________________________________________________________________________________ 7. In te leveren bij de kandidatenlijst Ik ben verplicht de volgende bijlage in te leveren bij de kandidatenlijst (aanvinken wat van toepassing is): ■ Een verklaring van de gemachtigde(n) van de politieke groepering(en) waarmee aan mij toestemming wordt gegeven om de aanduiding boven de kandidatenlijst te plaatsen want ik heb een aanduiding boven de lijst geplaatst (model H 3-1 of H 3-2). □ Verklaringen van kiezers dat zij de lijst ondersteunen want de lijst komt niet in aanmerking voor de ontheffing van deze verplichting (model H 4). ■ Een verklaring van iedere op de lijst voorkomende kandidaat dat hij instemt met zijn kandidaatstelling op de lijst (model H 9). ■ Een kopie van een geldig identiteitsbewijs van iedere kandidaat die géén zitting heeft in het orgaan waarvoor de verkiezing wordt gehouden. □ Een betalingsbewijs van de waarborgsom want de lijst komt niet in aanmerking voor de ontheffing van deze verplichting (model H 12). ■ Een verklaring van voorgenomen vestiging voor ieder op de lijst voorkomende kandidaat die niet woonachtig is in het gebied waarop de verkiezing betrekking heeft (alleen bij gemeenteraads- of provinciale statenverkiezingen en de eilandsraadsverkiezingen van het openbare lichaam Bonaire, Saba of Sint Eustatius). _________________________________________________________________________________ 8. Ondertekening door de inleveraar Naam en voorletters Postadres, Postcode en plaats Huisman, J.N.J. (Johan) De Ekers 2, 8701 GJ Bolsward Datum _________________________________________________________ Handtekening _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Hashcode: D0 D7 01 5F C2 BD FA 94 AA 5E 24 AE 4B 3F 97 B5 24 B4 89 93 | 05-03-2014 15:57:06 pagina 2 / 2