Aanvraagformulier arbodienstverlening Hartelijk dank voor uw interesse in Richting! Richting staat voor de snelste weg van ziek naar werk. Naast het beoordelen en begeleiden, iets dat iedere arbodienst behoort te doen, voert Richting regie vanaf de 1e verzuimdag en wordt de juiste behandeling op het juiste moment georganiseerd. Dat doen we vanuit inspirerende sportlocaties waar gezondheid centraal staat en verschillende disciplines georganiseerd zijn. Uiteraard binnen de kaders van Wet Verbetering Poortwachter. Hierdoor zijn we in staat de gemiddelde verzuimduur te verkorten. Daar heeft iedereen baat bij! Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Vestigingsadres Postcode en plaats Correspondentieadres Postcode en plaats de heer mevrouw Naam contactpersoon Telefoonnummer E-mail Loonheffingennummer KvK-nummer SBI-code (te vinden op het uitreksel KvK) Aantal medewerkers (ingangsdatum contract) Brancheorganisatie Indien ja, lidmaatschapnummer Eigenschappen contract verzuimbegeleiding Ingangsdatum contract All-in Gezond en Actief 95,- per persoon per jaar excl. BTW - Niet betalen voor een zieke medewerker - De snelste weg van ziek naar werk - Wet Verbetering Poortwachter proof - De juiste zorg op het juiste moment - Regie vanaf de 1e verzuimdag tot herstel melding - Inspirerende sportlocaties brengen je in beweging Contactpersoon verzuimbegeleiding De contactpersoon voor de verzuimbegeleiding is voor Richting het eerste aanspreekpunt. de heer mevrouw Naam contactpersoon verzuimbegeleiding Functie Telefoonnummer E-mail Huidige arbodienst Als er sprake is van overdracht van lopende verzuimgevallen, dan kan het voor Richting van belang zijn om te weten wie de huidige arbodienstverlener is. Huidige arbodienstverlener Klantnummer arbodienstverlener Heeft u één of meerdere medewerkers die op dit moment arbeidsongeschikt zijn? Vult u dan de volgende gegevens in: Naam, M/V, Geboortedatum, 1e Verzuimdag, Wijzigingsdatum, % AO. Medewerker 1 Medewerker 2 Medewerker 3 Medewerker 4 Toelichting Gewenste ingangsdatum De dienstverlening start altijd op de eerste dag van de maand. De overeenkomst wordt aangegaan voor een periode van ten minste twaalf maanden. Aantal medewerkers Wij verzoeken u het aantal medewerkers op te geven dat op de ingangsdatum van de overeenkomst bij uw organisatie werkzaam is. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen parttimers en fulltimers. Loonheffingennummer Dit nummer hebben we nodig om meldingen aan het UWV te kunnen sturen. Indien wij niet over dit nummer beschikken, loopt u het risico dat het UWV de benodigde meldingen en formulieren niet op tijd krijgt. Het UWV kan dan sancties opleggen. SBI-code De SBI code is een branchecodering die de Kamer van Koophandel aan uw bedrijf heeft toegekend. U vindt deze code op uw uittreksel van de Kamer van Koophandel. Versturen aanvraagformulier Het ondertekende aanvraagformulier kunt u digitaal versturen aan [email protected]. Wilt u het liever per post versturen? Stuurt u het aanvraagformulier dan aan: Richting t.a.v. contractadministratie Verlengde Poolseweg 34-46 4818 CL Breda Voor meer informatie over de dienstverlening van Richting en de algemene voorwaarden kijkt u op onze website www.richting.nl De Wet Bescherming Persoonsgegevens en de richtlijnen van de brancheorganisatie van arbodiensten en het Verbond van Verzekeraars zijn op deze overeenkomst van toepassing. Ondergetekende verleent toestemming aan Richting om met andere arbodienstverleners gegevens uit te wisselen. Dit heeft ieder geval betrekking op: het aantal medewerkers, ziek- en herstelmeldingen, bevindingen met betrekking tot loondoorbetalingsverplichtingen, geen reactie of geen akkoord op interventieadviezen en het plan van aanpak. Ondergetekende gaat akkoord met de algemene voorwaarden van Richting en verklaart het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Aldus overeengekomen te Naam Functie Handtekening Datum RICHTING Tarief per medewerker per jaar excl. BTW All-in Gezond en Actief € 95,00 2 Jaars begeleiding Ziektewet/Arbo/Poortwachter Dienstverlening vanuit inspirerende sportcentra Ja Ja Directe doorverwijzing richting fysiotherapie op zelfde locatie Directe doorverwijzing richting psychosociale hulp op zelfde locatie Directe doorverwijzing richting dietist/voedingsadvies op zelfde locatie Sportadvies op zelfde locatie Directe hulp bij Letselschade en begeleidingsadvies Ja Ja Ja Ja Ja Portaal Duurzame inzetbaarheid in samenwerking met TNO Details arboverrichtingen Beoordeling ziekmelding binnen 48 uur Telefonische verzuimbegeleiding casemanager Spreekuur incl. Opstellen probleemanalyse en advies (uiterlijk week 6) Ondersteuning opstellen plan van aanpak Evaluatiegesprekken Spoedspreekuur op verzoek werkgever/werknemer Opstellen eerstejaarsevaluatie Actueel medisch oordeel door bedrijfsarts Telefonisch overleg UWV Doormelding 42ste week UWV Mogelijkheid online spreekuur Extra's Aansluiting gecertificeerde arbodienst Online verzuimregistratie Online registratie ziek- en herstelmelding Doorgifte beroepsziekten Signalering zwangerschap/vangnet Signalering loon-letselschade derden Opstellen functiemogelijkhedenlijst Intake psychosociale hulpverlening door Huisbezoeken Online spreekuur op verzoek werkgever Signalering frequent verzuim Termijnbewaking en casemonitoring Regelen doorverwijzing interventies Signalering financieringsmogelijkheden Centraal aanspreekpunt werkgever werknemer Arbeidsomstandighedenspreekuur Toegang tot meldpunt calamiteiten Ondersteuning bij WIA-aanvraag Inzet arbeidsdeskundige Verzuimstatistiek Dossieropbouw/-inzicht per medewerker Rapportages aan verzekeraar Wachtlijstsignalering Arbeidsdeskundige check Optie Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Ja Ja Ja Ja Ja
© Copyright 2024 ExpyDoc
