Werkgevers Loket Antwoordformulier Ja, ik sluit me aan bij het werkgeversloket Ingangsdatum overeenkomst: ______________________________________ Aantal werknemers per ingangsdatum overeenkomst: ___ ___________________________________ Reeds klant bij (indien van toepassing): Nederlandse Arbodienst EB Centrum Nee, neem contact met mij op via telefoonnummer: _____________________________________ Bedrijfsinformatie Naam van de organisatie: _____________________________________________ Adres: _____________________________________________ Postcode & plaatsnaam: _____________________________________________ Contactpersoon verzuim: dhr/mevr.______________________________________ Functie contactpersoon: _____________________________________________ Telefoonnummer contactpersoon: _____________________________________________ E-mailadres contactpersoon: _____________________________________________ Inschrijfnummer Kamer van Koophandel: _____________________________________________ Betaling via automatische incasso: Ja Contactpersoon facturatie: dhr/mevr._____________________________________ Factuuradres: _____________________________________________ Loonheffingennummer: _____________________________________________ Nee Bankrekeningnr. ________________ Arbodienst Naam arbodienst: _____________________________________________ Contractnummer: _____________________________________________ Verzuim en/of WGA verzekeraar Naam verzuimverzekeraar: _____________________________________________ Polisnummer: _____________________________________________ WGA Eigen risicodrager: Ja Naam WGA verzekeraar: _____________________________________________ Polisnummer: _____________________________________________ Nee Salarisadministratie Raet CEA nummer / Database nummer: _____________________________________________ Ondertekening Naam en functie: Datum en plaats: dhr/mevr.______________________ _______________________ Handtekening tekenbevoegde: _________________________________ U kunt dit formulier ingevuld en ondertekend aan ons retourneren via [email protected] of verzenden naar antwoordnummer 10068, 4900 VB OOSTERHOUT