Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten oktober 2014 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten Inhoud Vooraf 5 1. Waarom deregulering? 1.1 Huidige tarief- en prestatieregulering 1.2 Voordelen deregulering 1.3 Regulering versus innovatie 1.3.1 Maximering van de tarieven 1.3.2 Beperkingen in de onderlinge dienstverlening 1.3.3 Knellende prestatiestructuur 7 7 7 8 8 8 8 2. Toetsingskader 2.1 Dereguleringsstappen 2.2 Toelichting per reguleringsstap 2.2.1 Van budgetsystematiek naar maximumtarieven 2.2.2 Van maximum naar max/max-tarieven 2.2.3 Toevoegen facultatieve prestatie 2.2.4 Vrijgeven tarieven, mits contract met zorgverzekeraar 2.2.5 Vrijgeven prestaties, mits contract met zorgverzekeraar 2.2.6 Vrijgeven tarieven 2.2.7 Vrijgeven prestaties 2.3 Samenvatting randvoorwaarden deregulering 2.4 Terugval bij geconstateerde problemen 11 11 12 12 12 13 14 14 14 15 16 17 3. Toetsing per sector 3.1 Huisartsenzorg (overdag) en multidisciplinaire zorg 3.2 Huisartsenzorg (ANW) 3.3 Mondzorg 3.4 Centra voor bijzondere tandheelkunde 3.5 Verloskunde 3.6 Kraamzorg 3.7 Farmacie 3.8 Basis GGZ 3.9 Diëtiek 3.10 Fysiotherapie/oefentherapie 3.11 Logopedie 19 19 20 20 21 22 23 24 24 25 25 26 4. Dereguleringsagenda eerste lijn 4.1 Deregulering korte termijn 4.1.1 Max-max tarief 4.1.2 Facultatieve prestatie 4.2 Indicatieve dereguleringsagenda per sector 27 27 27 27 28 3 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 4 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten Vooraf Met dit document zet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) uiteen hoe zij aankijkt tegen de mogelijkheden voor deregulering (minder regulering vanuit de overheid op de in rekening te brengen tarieven en/of prestaties) in de eerstelijns zorgmarkten in de komende jaren. In nadere overleggen met veldpartijen zullen de in dit document geschetste richtingen en voorstellen per sector concreet worden uitgewerkt en besproken. Aanleiding Op dit moment is er binnen de eerstelijns zorg geen (actueel) standpunt over de mogelijkheden en wenselijkheid van deregulering in alle relevante deelmarkten. Daarnaast ontbreekt uniformering. In de ene deelmarkt wordt bijvoorbeeld gewerkt met een max-max tarief, in een andere sector weer niet. In dit document wordt de wenselijkheid van deregulering met betrekking tot zowel prestaties als tarieven geschetst, is een concreet stappenplan met toetsingscriteria uitgewerkt en is een analyse op hoofdlijnen per deelmarkt uitgevoerd. Het document sluit af met het schetsen van een indicatieve dereguleringsagenda voor de komende jaren. Voordelen deregulering Het belangrijkste voordeel van deregulering is naar mening van de NZa dat belemmeringen in het implementeren van innovatieve zorgvormen en het anders organiseren en betalen van zorg worden weggenomen. Een ander voordeel is dat zorgaanbieders en verzekeraars ook in staat worden gesteld om beter in te spelen op de (individuele) wensen van de consument en de lokale omstandigheden. Individueel maatwerk wordt immers belemmerd als partijen teveel in een keurslijf worden gedwongen. Deregulering kan daarmee in belangrijke mate bijdragen aan de behartiging van de publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid). Tot slot zorgt zeer gedetailleerde regulering soms ook voor opeenvolgende veranderingen/aanpassingen in bepaalde zorgsectoren. Door het weergeven van een meerjarenperspectief op regulering en het waar mogelijk inbouwen van meer ruimte en flexibiliteit hoopt de NZa ook meer ‘regelrust’ te creëren. Inkoopmacht versus verkoopmacht In met name de eerstelijnszorg wordt vanuit zorgaanbieders in toenemende mate gesproken over een te grote inkoopmacht (marktmacht bij verzekeraars). Op het eventueel bestaan van een onwenselijk grote inkoopmacht kan de NZa ingrijpen vanuit het toezicht op de zorgplicht, markttoezicht en kwaliteitstransparantie. De NZa zal bijvoorbeeld de komende tijd in een aantal sectoren de zorginkoop 2015 analyseren om te bekijken of er door verzekeraars voldoende zorg is ingekocht om aan de zorgplicht te voldoen. Over de visie en mogelijke acties op dit onderwerp zal de NZa de komende periode nader met veldpartijen in gesprek gaan. Regulering van prestaties en tarieven heeft tot op heden voornamelijk tot doel om te grote verkoopmacht (marktmacht bij zorgaanbieders) te voorkomen. Dat is dan ook de focus van voorliggende visie. 5 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten Verschuiving van regulering naar toezicht Deregulering betekent in feite een verschuiving van regulering naar andere waarborgen voor bescherming van de consumentenbelangen. Afbouw van de tarief- en prestatieregulering betekent niet dat de NZa sectoren ‘loslaat’. Er zal juist in toenemende mate via het toezicht op zorgaanbieders én zorgverzekeraars oog zijn voor borging van de publieke belangen. Ook kan de NZa door het toevoegen van aanvullende ‘geboden’ bijvoorbeeld borgen dat vergelijkbaarheid van zorgprestaties voor consumenten blijft gehandhaafd. Hierbij is het van belang dat steeds een balans wordt gevonden tussen de rol van de overheid en de eigen verantwoordelijkheid van veldpartijen. Verdieping met het veld De visie van de NZa op deregulering is eerder dit jaar besproken met een groot aantal veldpartijen. Duidelijk is dat de doelen, zoals het wegnemen van belemmeringen, onderschreven worden maar dat er verschillend gedacht wordt over de route naar dit doel. Het commentaar heeft de NZa gescherpt in het nadenken over dit thema. We vinden het belangrijk dat iedereen kennis kan nemen van onze visie en publiceren om die reden dit document. De NZa heeft niet één eindstadium van deregulering voor alle verschillende zorgsectoren voor ogen. Iedere sector kent immers zijn eigen historie en bijzonderheden. In nadere overleggen met veldpartijen zullen de in dit document geschetste richtingen en voorstellen per sector concreet worden uitgewerkt en besproken. Hierbij zullen we nadrukkelijk oog houden voor sectorspecifieke omstandigheden (bijvoorbeeld de verdeling van marktmacht) en de effecten van bepaalde dereguleringsstappen op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Tot slot Deregulering is voor de NZa geen doel op zich. Tegelijk vinden we het wel belangrijk om ons voortdurend de vraag te stellen waartoe onze regels dienen en of het met ‘minder’ kan, in samenspraak met aanbieders, consumenten en verzekeraars. Dit document vormt de aanzet voor deze discussie. De Nederlandse Zorgautoriteit, drs. M.A. Ruys MBA voorzitter Raad van Bestuur 6 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 1. Waarom deregulering? 1.1 Huidige tarief- en prestatieregulering In onderstaande tabel is een overzicht gegeven van de huidige regulering (2014) binnen de eerstelijnszorg. Sector Tariefregulering Prestatieregulering Huisarts Max/vrij tarief Combinaties Huisarts ANW (HDS) Budget Verrichting Ketenzorg Vrij tarief Per patiënt Verloskunde Maximumtarief Per patiënt Kraamzorg Max/max-tarief Verrichting Basis GGZ Maximumtarief Per patiënt Farmacie Vrij tarief Verrichting Diëtiek Vrij tarief Uurtarief Fysiotherapie / Oefentherapie Vrij tarief Patiëntcontact Logopedie Maximumtarief Patiëntcontact Mondzorg Max/max-tarief Verrichting Budget Uurtarief Centra bijzondere tandheelkunde De tabel maakt duidelijk dat de NZa zowel de in rekening te brengen tarieven als prestaties reguleert en dat de mate van regulering per eerstelijns zorgmarkt sterk verschilt. In dit document is zowel aandacht voor regulering van tarieven als van prestaties. 1.2 Voordelen deregulering Regulering van zowel prestaties als tarieven binnen de verschillende zorgmarkten is van belang om de mogelijk nadelige effecten van bepaalde marktimperfecties (bijvoorbeeld gebrek aan transparantie over prijs/kwaliteit, te grote macht van zorgaanbieders, etc.) te ondervangen. Als bepaalde marktgebreken inmiddels niet meer aanwezig zijn of op andere wijze (buiten de overheid om) kunnen worden opgevangen, is het afbouwen van de regulering van overheidswege (deregulering) naar mening van de NZa gewenst. Het belangrijkste voordeel van deregulering is dat belemmeringen in het implementeren van innovatieve zorgvormen en het anders organiseren en betalen van zorg worden weggenomen. Denk aan nieuwe mogelijkheden voor ketenafspraken, uitkomstfinanciering, populatiebekostiging, case management en risicodeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Nieuwe ontwikkelingen en innovaties worden zo gestimuleerd. 7 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten Een ander voordeel van deregulering is dat zorgaanbieders en verzekeraars ook in staat worden gesteld om beter in te spelen op de individuele wensen van de consument en de lokale omstandigheden. Individueel maatwerk kan immers worden belemmerd als partijen teveel in een keurslijf worden gedwongen. Ook het afstemmen van producten op veranderingen in het verzekerd pakket zal sneller kunnen verlopen bij vrije prestaties. Deregulering kan daarmee bijdragen aan de behartiging van de consumentenbelangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kort samengevat: belangrijk is dat zowel regulering als deregulering geen op zichzelf staande doelen (moeten) zijn. Regulering is nodig om er voor te zorgen dat de publieke belangen gediend worden waar dat niet vanzelfsprekend is. Regulering heeft ook een keerzijde en kan, als deze te gedetailleerd of te vergaand is, de publieke belangen juist schaden. Deze nadelen zijn hierboven kort genoemd en worden in de volgende paragraaf verder uitgewerkt. Vervolgens komt aan bod op welke wijze deregulering kan bijdragen aan de oplossing van dit probleem. 1.3 Regulering versus innovatie Zowel tarief- als prestatieregulering kan belemmeringen geven voor innovatie. Belemmeringen voor innovatie liggen op drie niveaus: − Maximering van tarieven; − Beperkingen in de onderlinge dienstverlening; − Knellende prestatiestructuur. 1.3.1 Maximering van de tarieven Maximering van tarieven op gemiddeld kostendekkend niveau kan het voor zorgaanbieders moeilijk(er) maken om investeringen in innovatieve zorgconcepten van de grond te krijgen. Ook regionale differentiatie in het toepassen van bepaalde (innovatieve) zorgvormen wordt bemoeilijkt bij het vaststellen van een maximumtarief op een landelijk gemiddeld kostenniveau. Deze belemmeringen kunnen worden weggenomen door meer vrijheden te geven in het overeen te komen tarief. 1.3.2 Beperkingen in de onderlinge dienstverlening Een andere mogelijke beperking voor innovatieve organisatievormen betreft de regulering van onderlinge dienstverlening. Onderlinge dienstverlening tussen eerste en tweede lijn tegen betaling is op dit moment vaak niet of beperkt mogelijk. In het bijzonder waar het gaat om diensten die de verwijzende eerstelijnsaanbieder levert. Het verbod staat steeds vaker een goede reguliere bekostiging in de weg. Veel nieuwe initiatieven lijken het best tot hun recht te komen in een hoofdaannemer/onderaannemer-constructie omdat daarmee de onderdelen van het totale zorgtraject beter op elkaar kunnen worden afgestemd. 1.3.3 Knellende prestatiestructuur Ook de prestatieregulering kan belemmeringen opwerpen voor innovaties. Prestaties kunnen op de volgende niveaus worden gereguleerd: − Per tijdseenheid (uurtarief); − Per verrichting; − Per patiëntcontact (zitting, consult); − Per patiënt (zorgtraject); − Per verzekerde (populatiebekostiging). 8 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten De mate waarin de regulering knellend is voor met name kostenbesparende innovaties, zoals e-health, is afhankelijk van de gekozen prestatiestructuur. Een systeem met uurtarieven kent belemmeringen voor arbeidsbesparende innovaties (o.a. e-health). Dergelijke innovaties verlagen namelijk het aantal te declareren uren, waarmee de omzet voor de zorgaanbieder daalt. Wel zijn in deze bekostigingsvorm geen belemmeringen voor de vorm/methode van behandelen. Een systeem met verrichtingen kent in mindere mate belemmeringen voor arbeidsbesparende innovaties. Deze vertalen zich namelijk in lagere kosten per verrichting en daarmee (bij een gelijkblijvende opbrengst per verrichting) in een hogere marge voor de zorgaanbieder. In deze bekostigingsvorm zijn echter wel belemmeringen in de vorm/methode van behandelen. De te declareren verrichtingen zijn namelijk uitputtend voorgeschreven. Ook de mogelijkheden voor het organiseren van de zorg in ketens en het vormgeven van bekostiging op patiëntengroepen of zorgpaden wordt beperkt. In een systeem met zorgtrajecten of generiek beschreven patiëntcontacten (zittingen, consulten) zijn beide belemmeringen (kostenbesparende en alternatieve methoden) niet aanwezig. Door de generieke prestatieomschrijvingen heeft de zorgaanbieder veel vrijheid voor nadere en innovatieve invulling. Ook in dit systeem vertalen kostenbesparende innovaties zich in hogere marges. Wel wordt een zorgaanbieder in dit systeem niet geprikkeld tot preventieve innovaties. Deze vertalen zich namelijk in potentie in een lager aantal patiënten/patiëntcontacten, waarmee de omzet daalt. Een populatiebekostigingssysteem kent laatstgenoemde belemmering niet. Ook preventieve innovaties worden gestimuleerd. Bij gelijkblijvende populatievergoeding wordt de benodigde zorglevering in potentie verlaagd met hogere marges als gevolg. Dit is uiteraard alleen het geval als de populatie-indicatoren niet zijn gekoppeld aan ziektebeelden, maar aan demografische en sociaal-economische indicatoren. Bovenstaande analyse van de verschillende prestatiestructuren is beperkt tot de consequenties voor innovatie. De NZa spreekt geen voorkeur uit voor een type structuur. Andere aspecten, zoals kostenbeheersing, toezicht-/handhaafbaarheid, medische herkenbaarheid, (politiek) draagvlak etc. spelen ook een belangrijke rol bij de keuze voor een structuur. In voorliggende notitie zal de NZa dan ook geen voorstellen doen voor andere prestatiestructuren. De prestatiestructuur in de verschillende sectoren wordt als uitgangspunt genomen. Hierbinnen wordt gezocht naar mogelijkheden voor deregulering. 9 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 10 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 2. Toetsingskader 2.1 Dereguleringsstappen Het is bij deregulering van tarieven en prestaties van belang dat een zorgvuldig traject wordt doorlopen, waarbij deregulering stapsgewijs wordt vormgegeven. Hierbij moet in iedere markt en bij iedere volgende reguleringsstap kritisch worden gekeken naar de marktomstandigheden. Verdergaande deregulering is (nog) niet aan de orde indien dit risico’s met zich meebrengt op slechtere uitkomsten in termen van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. In onderstaand figuur is visueel weergegeven welke ‘route’ kan worden doorlopen van een sterk gereguleerd systeem naar meer vrijheden voor zorgaanbieders en verzekeraars om zelf tot invulling te komen van de zorginhoud en –organisatie. Aan de hand van deze reguleringsstappen kan worden bepaald in welke fase een sector zich op dit moment bevindt en welke vervolgstap hier logischerwijs uit voortvloeit, als aan bepaalde randvoorwaarden kan worden voldaan. Bij iedere dereguleringsstap spelen andere criteria een rol. De geschetste route geeft richting. Deregulering hoeft uiteraard niet een dergelijk vastomlijnd pad te volgen. Het is bijvoorbeeld ook mogelijk dat in een bepaalde sector al eerder een stap kan worden gezet richting vrije prijzen, voordat meer vrijheden in de prestatiestructuur worden aangebracht. Ook zal niet iedere sector uiteindelijk de stap naar volledig vrije tarieven en/of vrije prestaties kunnen maken. Per deelmarkt moet vanuit de worden beoordeeld wat haalbaar en wenselijk is en op welke termijn. 11 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 2.2 Toelichting per reguleringsstap De verschillende dereguleringsfasen zijn navolgend toegelicht, inclusief de randvoorwaarden waaraan dient te worden voldaan om een volgende stap te kunnen zetten. 2.2.1 Van budgetsystematiek naar maximumtarieven In deze stap wordt de omslag gemaakt van een aanbodgericht en sterk overheidsgestuurd bekostigingssysteem naar vraaggerichte, cliëntvolgende bekostiging, waarbij zorgverzekeraars een belangrijke rol vervullen als inkoper. Deze omslag heeft in de meeste sectoren plaatsgevonden. Voorbeelden van budgetsystematieken binnen de eerstelijns zorg op dit moment zijn de Centra voor bijzondere tandheelkunde en de bekostiging van Huisartsdienstenstructuren (HDS). Deze omslag is naar mening van de NZa een eerste belangrijke dereguleringsstap om naar vraagsturing over te gaan. Echter, niet elke markt is op voorhand geschikt voor een dergelijke omslag. Er is een drietal hoofdvoorwaarden waaraan moet worden voldaan, wil de overstap naar cliëntvolgende bekostiging en afschaffing van nacalculatie op werkelijke instellingskosten worden geëffectueerd: − Het moet mogelijk zijn om gemiddeld kostendekkende tarieven te bepalen, zonder dat daarbij specifieke zorgaanbieders overduidelijk over- of ondergecompenseerd worden. De hoogte van de zorgkosten per aanbieder in verhouding tot de ‘zorgproductie’ moet dus binnen een acceptabele bandbreedte variëren. − Er moeten voldoende zorgaanbieders op de markt zijn, zodat verzekeraars niet geconfronteerd worden met een te grote verkoopmacht in de onderhandelingen over prijs en kwaliteit. − Er moet geen marktverstoring aanwezig zijn, waarbij het aantal aanbieders laag is/blijft door toetredingsdrempels of vergunningen. Voor deze omslag is veelal een aanwijzing van VWS nodig (betreft een ingrijpende systeemwijziging). 2.2.2 Van maximum naar max/max-tarieven In sectoren waar de tarieven door de NZa worden gemaximeerd kan het wenselijk zijn om een aanvullend maximum overeen te kunnen komen. Dit is het geval als de maximum-tarieven beperkend blijken te zijn om bijvoorbeeld innovaties te stimuleren, aanvullende resultaatsafspraken te bekostigen of tegemoet te komen aan regionale verschillen. Het aanvullende maximum kan alleen worden gedeclareerd indien hiervoor een overeenkomst met een zorgverzekeraar is aangegaan. Er zijn geen harde randvoorwaarden waar aan moet zijn voldaan om tot deze verruiming over te gaan. De voorwaarde van een contract met een zorgverzekeraar geeft een waarborg dat deze middelen enkel worden ingezet waar dit volgens de inkoper noodzakelijk/wenselijk is vanuit het oogpunt van doelmatigheid en doeltreffendheid. Er kan daarom worden overwogen om deze verruiming bij alle sectoren met een maximum tarief door te voeren. Sectoren waar deze verruiming reeds heeft plaatsgevonden zijn de mondzorg, kraamzorg en in het verleden de farmacie. Voor deze verruiming is geen aanwijzing van VWS noodzakelijk (betreft geen wijziging van tariefsoort volgens de definities in de Wmg). 12 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 2.2.3 Toevoegen facultatieve prestatie Een eerste zijwaartse stap (richting deregulering van prestaties) betreft de toevoeging van een zogenaamde facultatieve prestatie. Een facultatieve prestatie is een nieuwe prestatie die zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen afspreken. Zij sturen deze prestatie voor een korte controle naar de NZa. Per 1 januari 2012 is de facultatieve prestatie ingevoerd in alle eerstelijnssectoren met vrije prijzen, te weten: farmacie, fysiotherapie/oefentherapie, diëtiek en voorheen ook de mondzorg. Het verschil tussen een facultatieve prestatie en een reguliere prestatieaanvraag is dat de toetsing van de NZa marginaal is (geen inhoudelijke toetsing van de prestatie, enkel randvoorwaardelijke toetsing; overeenkomst verzekeraar-zorgaanbieder, transparantie van de prestatie en reikwijdte beleidsregel) en ook geen uitvoerig afstemmingstraject met veldpartijen wordt doorlopen. Als aan de voorwaarden is voldaan, voegt de NZa de prestatie toe aan de prestatiebeschikking. Vanaf dat moment kunnen ook andere zorgaanbieders deze prestatie leveren, op voorwaarde van een overeenkomst met een zorgverzekeraar. Toevoeging van een facultatieve prestatie kan gewenst zijn als de prestatiestructuur beperkend blijkt te zijn om innovatieve zorgvormen, organisatievormen of bekostigingsvormen mogelijk te maken of in te spelen op lokale omstandigheden. De analyse in paragraaf 4 maakt duidelijk dat dit vooral speelt in sectoren met verrichtingentarieven. De facultatieve prestatie kan worden toegevoegd bij tariefgereguleerde sectoren, in aanvulling op de sectoren met vrije tarieven. Hiervoor is geen aanwijzing van VWS noodzakelijk, mits de tariefregulering ook op deze facultatieve prestatie wordt toegepast. Er zijn daarnaast ook geen harde randvoorwaarden waar aan moet zijn voldaan om tot deze verruiming over te gaan. De voorwaarde van een contract met een zorgverzekeraar geeft een waarborg dat nieuwe prestaties enkel worden toegepast waar dit noodzakelijk/wenselijk is. Bij sectoren waar wordt gewerkt met integrale zorgpakketten of populatiebekostiging geeft de bestaande prestatieregulering dermate veel vrijheid, dat een dergelijke verruiming op voorhand niet noodzakelijk lijkt. Een facultatieve prestatie brengt in dergelijke sectoren daarnaast het risico met zich mee dat onderdelen van het integrale zorgtraject als facultatieve prestatie apart worden gezet (bijv. een aparte diagnostische prestatie). Er kan daarom worden overwogen om deze verruiming bij alle tariefgereguleerde sectoren (met uitzondering van sectoren met integrale zorgpakketten) door te voeren. Verzekeraar en zorgaanbieder leveren naast een prestatiebeschrijving eveneens een onderbouwd tarief aan. De wijze waarop de NZa deze tariefonderbouwing (marginaal) toetst, en de juridische haalbaarheid hiervan, moet nog worden uitgewerkt. Dit tarief wordt door de NZa gekoppeld aan deze facultatieve prestatie (maximumtarief). De facultatieve prestatie kan worden gedeclareerd door andere zorgaanbieders, mits ze hiervoor een overeenkomst hebben met een verzekeraar. 13 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 2.2.4 Vrijgeven tarieven, mits contract met zorgverzekeraar Voor het volledig vrijgeven van de tarieven moet aan diverse voorwaarden worden voldaan. Een eerste tussenstap is het vrijgeven van de tarieven op voorwaarde van een overeenkomst met een verzekeraar. De NZa-tarieven fungeren dan als ‘terugvaloptie’ indien geen overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten. Deze tussenstap maakt het ook mogelijk om te experimenteren met vrije tarieven en toe te werken naar een situatie met volledig vrije tarieven. Deze dereguleringsstap is nog niet toegepast binnen de eerstelijns zorg. Voor deze aanpassing is een aanwijzing van VWS nodig. 2.2.5 Vrijgeven prestaties, mits contract met zorgverzekeraar Voor het volledig vrijgeven van de prestaties moet aan diverse voorwaarden worden voldaan. Bij het vrijgeven van de prestaties zullen bepaalde transparantie- en registratieverplichtingen in gewijzigde vorm in stand blijven (bijvoorbeeld de plicht om de prestatie op transparante wijze te vermelden op de factuur) en zullen ook aanvullende verplichtingen moeten worden opgelegd (bijvoorbeeld minimale eisen aan de elementen die in prestatiebeschrijvingen moeten worden opgenomen). Een eerste tussenstap is het vrijgeven van de prestaties, op voorwaarde van een overeenkomst tussen de betreffende aanbieder en de betreffende verzekeraar. De NZa-prestaties fungeren dan als ‘terugvaloptie’ indien geen overeenkomst met de zorgverzekeraar tot stand is gekomen. Deze tussenstap maakt het ook mogelijk om te experimenteren met vrije prestaties, waarbij de transparantieen registratieverplichtingen voor deze nieuwe prestaties alvast van kracht zijn, zodat hier ook al ervaring mee kan worden opgedaan. Zodoende kan worden getoetst of de markt op termijn klaar is voor het volledig vrijgeven van de prestaties. Deze dereguleringsstap kan worden toegepast zodra is voldaan aan de volgende voorwaarden: − De inkooprol van verzekeraars is op orde. − Geen verkoopmacht, om het risico uit te sluiten dat een verzekeraar genoodzaakt is om ‘ondoelmatige’ contracten te sluiten. − Er is (voldoende) eenheid van taal of er zijn mogelijkheden om dat te organiseren op andere wijze dan via verplichte productdefinities (bijv. zorgstandaarden, kwaliteitsindicatoren, informatie over uitkomsten of private standaardisaties (bijvoorbeeld declaratiecodes Vektis). − De informatiebehoefte voor systeemtaken van verzekeraars en overheid voor consument en toezicht is geborgd via informatie- en transparantieverplichtingen (o.a. de bepaling van het eigen risico, BKZmonitoring en de risico-verevening). Deze dereguleringsstap moet worden geregeld via aanpassing van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg (Bub). 2.2.6 Vrijgeven tarieven In deze fase worden de tarieven volledig vrijgegeven. Er is geen terugval meer op NZa-tarieven bij geen overeenkomst met een zorgverzekeraar. In 2007 heeft de NZa het Visiedocument Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen in de zorg uitgebracht. In dit document is duidelijk gemaakt aan welke voorwaarden een markt moet voldoen om in aanmerking te komen voor volledig vrijgeven van de tarieven. 14 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten De belangrijkste criteria zijn: − Voldoende contracteergraad of voldoende prikkel voor consumenten om goed in te kopen. − Voldoende aanbieders, geen toetredingsdrempels, geen verkoopmacht. − Voldoende overstapmogelijkheden voor consumenten. − Kans op negatieve externe effecten (keteneffecten, poortwachtersfunctie, volume-effecten, risico-selectie) beperkt of goed te mitigeren. Deze stap is gezet in de volgende markten: farmacie, fysiotherapie/ oefentherapie, diëtiek en voorheen ook de mondzorg. Voor deze stap is een aanwijzing van VWS noodzakelijk. 2.2.7 Vrijgeven prestaties Het vrijgeven van de prestaties is de laatste stap in de deregulering binnen de zorg. In deze fase wordt maximale vrijheid gegeven aan veldpartijen om te komen tot adequate prijzen en producten. Er is geen terugval meer op NZa-prestaties bij geen overeenkomst met een zorgverzekeraar. De overheid stuurt in deze fase niet meer op de inhoud van de prestaties. In plaats daarvan wordt gestuurd op de randvoorwaarden waarbinnen marktpartijen zelf de inhoud van prestatie kunnen bepalen, te denken valt aan: − transparantie-informatie over prijs en inhoud dienstverlening; − bepalingen over de bouwstenen die prestatiebeschrijvingen dienen te bevatten; − richtlijnen voor de materiële controles door verzekeraars; − bepalingen ten aanzien van transparantie over kwaliteit − minimale registratie- en informatieverplichtingen om voldoende informatie te genereren voor o.a. de bepaling van het eigen risico, BKZ-monitoring en de risico-verevening. In aanvulling op de voorwaarden die gelden voor het vrijgeven van de tarieven zijn bij deze dereguleringstap de volgende criteria van belang: − Voldoende contracteergraad of voldoende prikkel voor consumenten om goed in te kopen. − Zorgproducten voldoende begrijpelijk/transparant voor consumenten beschreven. − Zorgproducten goed vergelijkbaar (vergelijkssites en keuze-informatie). − Voldoende prikkel voor zorgaanbieders om producten begrijpelijk en vergelijkbaar te definiëren. − Informatiebehoefte voor systeemtaken van verzekeraars en overheid voor consument en toezicht geborgd via informatie- en transparantieverplichtingen. In deze fase wordt voornamelijk gekeken of de consument voldoende in staat is om zijn/haar rol goed te vervullen. Zeker als de verzekeraar als kritische inkoper een minder grote rol speelt in een bepaalde zorgmarkt. De volgende sectoren bevinden zich in deze fase: Orthoptie, Podotherapie, Ergotherapie, Huidtherapie, Optometrie en andere zorg zoals beschreven in het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg (Bub). Invoering van een model met vrije prestaties en tarieven in een bepaalde sector moet worden geregeld via aanpassing van het Bub. Dit met behoud van de mogelijkheid om beheersingsinstrumenten in te zetten, geboden te stellen en (markt)toezicht uit te oefenen. Voor aanpassing van het Bub is een AMvB vereist. 15 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 2.3 Samenvatting randvoorwaarden deregulering De criteria per reguleringsstap zijn in onderstaande tabel samengevat. Van budgetsystematiek naar maximumtarieven - De landelijke variatie ligt binnen acceptabele bandbreedte om gemiddeld kostendekkende tarieven te bepalen. Geen marktverstoring door toetredingsdrempels/vergunningen. Voldoende beschikbaarheid van aanbieders / geen verkoopmacht. Van maximum naar max/max-tarieven - Maximumtarieven blijken beperkend, o.a. in het stimuleren van innovatie, resultaten of tegemoet komen aan regionale verschillen. Toevoegen facultatieve prestatie - Prestatiestructuur blijkt beperkend om innovatieve zorgvormen, organisatievormen of bekostigingsvormen mogelijk te maken. Vrijgeven tarieven, mits contract met zorgverzekeraar - Inkooprol verzekeraars is op orde. Geen verkoopmacht. Transities bekostiging / systeemwijzigingen afgerond. Vrijgeven prestaties, mits contract met zorgverzekeraar - Inkooprol verzekeraars is op orde. Geen verkoopmacht. Eenheid van taal of mogelijkheden om dat op alternatieve wijze te organiseren. Informatiebehoefte voor systeemtaken van verzekeraars en overheid voor consument en toezicht geborgd via informatie- en transparantieverplichtingen. Vrijgeven tarieven - Voldoende contracteergraad of voldoende prikkel voor consumenten om goed in te kopen. Voldoende aanbieders, geen toetredingsdrempels, geen verkoopmacht. Voldoende overstapmogelijkheden voor consumenten. Kans op negatieve externe effecten (keteneffecten, poortwachtersfunctie, volume-effecten, risico-selectie) beperkt of goed te mitigeren. Vrijgeven prestaties - Voldoende contracteergraad of voldoende prikkel voor consumenten om goed in te kopen. Zorgproducten voldoende transparant/begrijpelijk voor consumenten beschreven Zorgproducten goed vergelijkbaar (vergelijkssites en keuze-informatie). Voldoende prikkel voor zorgaanbieders om producten begrijpelijk en vergelijkbaar te definiëren. Informatiebehoefte voor systeemtaken van verzekeraars en overheid voor consument en toezicht geborgd via informatie- en transparantieverplichtingen. 16 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 2.4 Terugval bij geconstateerde problemen Bij iedere dereguleringsstap moet sectorspecifiek worden afgewogen of de marktomstandigheden reeds voldoen aan de geschetste voorwaarden. Toch is het mogelijk dat een markt na een dereguleringsactie niet/anders reageert dan vooraf op basis van de analyses is geprognotiseerd (bijv. onverwacht sterke prijsstijgingen). Het gedrag van zorgaanbieders en consumenten laat zich soms moeilijk voorspellen. Mochten na deregulering belangrijke problemen/ongewenste effecten op de kwaliteit, betaalbaarheid of toegankelijkheid van de zorg worden geconstateerd, is de oplossing niet direct gelegen in re-regulering, oftewel teruggaan naar de vorige reguleringsfase. In dergelijke gevallen moet eerst worden afgewogen of prestatieregulering het meest aangewezen instrument is om de belemmeringen weg te nemen. Alternatieve instrumenten om te reageren op ondervonden problemen zijn: − Instellen van (aanvullende) generieke regels die niet ingrijpen op de contracteervrijheid: met name transparantie, administratie, declaratiewijze (36 - 38 Wmg); − Instellen van (aanvullende) regels over de voorwaarden in of de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg (45 Wmg); − Nemen van AMM-maatregelen (48 Wmg). 17 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 18 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 3. Toetsing per sector In deze paragraaf is - in aanvulling op de meer generieke analyse in de vorige paragraaf - per sector inzichtelijk gemaakt in welke fase de betreffende markt zich bevindt qua regulering, welke vervolgstappen hier uit voortvloeien en in welke mate de marktomstandigheden afdoende zijn om bepaalde stappen te kunnen zetten. 3.1 Huisartsenzorg (overdag) en multidisciplinaire zorg In onderstaande tabel is een overzicht opgenomen van de tarief- en prestatieregulering binnen de huisartsenzorg. Hierbij is ook de bekostiging van multidisciplinaire zorg (ketenzorg) meegenomen. De bekostiging in de avond-, nacht- en weekenduren wordt separaat behandeld. Component Type regulering Inschrijving Gedifferentieerd maximumtarief per verzekerde Consult Maximumtarief per verrichting Passant Maximumtarief per verrichting POH-Somatiek Onderdeel van ketenzorg of M&I-module POH-GGZ Inschrijving + consulten, max. tarieven GEZ Vrij tarief per verzekerde Meekijkconsult Alleen bij POH-GGZ, inschrijftarief Coördinatie ketenzorg Vrij tarief per patiënt Integrale ketenzorg Vrij tarief per patiënt M&I-verrichtingen Vrij tarief per verrichting M&I-modules Vrij tarief per verrichting De tabel maakt duidelijk dat de huidige bekostiging niet in één van de reguleringsstadia is in te delen. Er is sprake van een mengvorm op zowel prestatie- als tariefregulering (gemaximeerde en vrije tarieven en prestaties per verzekerde, per consult en per patiënt). De huisartsenbekostiging wordt per 2015 omgevormd. In het nieuwe model wordt de bekostiging verdeeld in drie segmenten: − Segment 1: basisvoorziening huisartsenzorg − Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg − Segment 3: belonen van (gezondheids)uitkomsten en vernieuwing De NZa heeft recent de beleidsregel voor 2015 uitgebracht waarin deze toekomstige bekostiging is vormgegeven. De nieuwe bekostiging bevat een mengvorm van reguleringstypen met veel vrijheden voor het bekostigen van resultaten en innovatie. Deze markt wordt hier niet verder verkend, aangezien in het recente advies reeds is geadviseerd over de gewenste tarief- en prestatieregulering in 2015, evenals mogelijke doorontwikkeling op middellange termijn. 19 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 3.2 Huisartsenzorg (ANW) Huisartsenposten bieden in de avond- nacht en weekenduren medische zorg die niet kan wachten tot de volgende werkdag. Er zijn 124 huisartsen-posten georganiseerd in 54 verschillende rechtspersonen1. Deze rechtspersonen worden doorgaans aangeduid met de term ‘huisartsendienststructuur’ (HDS). De bekostiging van HDS’en bevindt zich feitelijk in het eerste reguleringsstadium: instellingsbudgettering. Op basis van de dereguleringsgedachte zou de volgende fase cliëntvolgende bekostiging zijn met maximum-tarieven. De HDS-tarieven die door de NZa periodiek worden gepubliceerd maken duidelijk dat er grote verschillen bestaan in de kostenstructuren tussen HDS’en. Daarnaast is er door de regioverdeling van de HDS’en voor consumenten beperkte mogelijkheid om over te stappen naar een andere zorgaanbieder en is er voor zorgverzekeraars beperkte prikkel/ mogelijkheid om scherp en selectief in te kopen. De huidige marktordening, met bekostiging van HDS’en als zorgaanbieders, lijkt zich daarmee niet te lenen voor verdere deregulering. Een alternatief zou zijn om de bekostiging van ANW-zorg weer via de reguliere huisartsenbekostiging te laten lopen. HDS’en worden in zo’n systeem niet meer rechstreeks als zorgaanbieder bekostigd, maar indirect via de deelnemende huisartsen (onderaannemerschap). In het regeerakkoord PvdA en VVD is daarentegen opgenomen dat deze zorg moet gaan bewegen richting een systeem van populatiegebonden bekostiging: “Het naast elkaar bestaan van verschillend gefinancierde spoedeisende hulpposten (SEH's) en huisartsenposten (HAP's) zorgt voor volumeprikkels die bijdragen aan overbehandeling en verspilling. Om dit tegen te gaan wordt de ingezette beweging richting concentratie en specialisatie van SEH's voortgezet en zullen deze worden geïntegreerd met de HAP's. Uiteindelijk zullen deze voorzieningen onder regie van de verzekeraars in één bekostigingssysteem met de huisartsen worden ondergebracht. Dit systeem gaat uit van populatiegebonden bekostiging en biedt ruimte voor aanvullende beloningsafspraken met verzekeraars.” Het huidige bekostigingssysteem voor de ANW-zorg is al grotendeels populatiegebonden ingericht. Vanuit deze optiek is verdere doorontwikkeling richting populatiebekostiging in plaats van cliëntvolgende bekostiging wellicht meer voor de hand liggend. Deze keuze is politiek van aard. De NZa wacht verdere concretisering van dit onderdeel uit het regeerakkoord af. 3.3 Mondzorg De regulering van de mondzorg wordt gekenmerkt door een relatief groot aantal prestaties. Verreweg de meeste daarvan zijn verrichtingen, voor de bijzondere tandheelkunde en de tandheelkundige zorg in het kader van de AWBZ gelden uurtarieven en tot slot is er een zestal abonnementsprestaties (naast welke geen andere verrichtingen worden gedeclareerd). Bij de orthodontische zorg is er sinds 1 januari 2013 ook een prestatie die het karakter heeft van een zorgtraject (‘inkopen op uitkomsten orthodontie’). De uurtarieven voor de centra voor bijzondere 1 Website VHN (http://vhn.artsennet.nl). Het werkelijke aantal ligt waarschijnlijk hoger, omdat een deel van de huisartsenposten geen lid is van de VHN. 20 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten tandheelkunde worden gebaseerd op een individuele tariefaanvraag waarvoor de NZa een toetsingskader hanteert. Op deze prestaties wordt hierna afzonderlijk ingegaan. Met uitzondering van de individuele uurtarieven voor bijzondere tandheelkunde, geldt in de mondzorg een max-max-structuur. Het tweede, hogere maximumtarief is 110% van het basis maximumtarief. Deze hogere tarieven kunnen slechts in rekening worden gebracht als deze zijn overeengekomen met een zorgverzekeraar en gelden alleen voor de prestaties die bij deze verzekeraars worden gedeclareerd. De NZa heeft de max-/max-tariefstructuur geïntroduceerd om de financiering van nieuwe initiatieven (bijvoorbeeld met betrekking tot kwaliteitstransparantie en/of serviceverlening) mogelijk te maken. De NZa heeft de toepassing van de max-max-tariefstructuur nog niet (kwantitatief) geëvalueerd. Wel zijn er meerdere signalen ontvangen dat zorgverzekeraars dit toegepast hebben of toepassing onderzoeken. Tijdens het experiment vrije prijsvorming in 2012 was het mogelijk om als zorgverzekeraar en zorgaanbieder een facultatieve prestatie overeen te komen. De NZa moest de prestatie vaststellen waarna iedereen deze kon declareren, het tarief was vrij. Van deze mogelijkheid is enkele keren gebruik gemaakt. Zoals eerder in deze notitie genoemd, ligt het voor de hand om in de mondzorgsector deze facultatieve prestatie weer in te voeren. Voorwaarde voor declaratie is een overeenkomst met een zorgverzekeraar. Het ter vaststelling voorleggen aan de NZa dient gepaard te gaan met een tariefonderbouwing. Een volgende stap in het ‘dereguleringsmodel’ is het vrijgeven van de tarieven mits er een overeenkomst is met de zorgverzekeraar. Hoewel deze stap minder vergaand is dan de insteek van het experiment vrije prijsvorming zoals dat in 2012 gestart was, is hiervoor ook een aanwijzing van de minister van VWS noodzakelijk. Het ligt – gezien de ontwikkelingen met betrekking tot het hiervoor genoemde experiment – voor de hand de komende tijd aandacht te schenken aan de randvoorwaarden voor vrije prijsvorming (transparantie, contracteergraad, etc.). Naast deze stap onderzoekt de NZa momenteel of het mogelijk is om de max-max-structuur te verbreden. Immers, een groot deel van de mondzorg wordt rechtstreeks door de consument betaald, zonder tussenkomst van een verzekeraar. De max-max-tarieven zijn nu nog niet toepasbaar op deze aanbieder-consument verhouding. Doorgaans ontbreekt immers de benodigde countervailing power. Onderzocht wordt of aan dit gebrek op andere wijze tegemoet gekomen kan worden. 3.4 Centra voor bijzondere tandheelkunde Het uitgangspunt en reikwijdte van de bijzondere tandheelkunde is omschreven in artikel 2.7, lid 1 en 2 van het Besluit zorgverzekering. Bijzondere Tandheelkunde omvat de tandheelkundige zorg voor mensen met een ernstige aandoening. Dit zijn personen die met de reguliere tandheelkundige zorg niet de functies van het gebit kunnen behouden of krijgen die gelijkwaardig zijn aan de functies die zij in normale omstandigheden zouden hebben gehad (het gaat hierbij niet om de moeilijkheidsgraad van de behandeling). Het kan zijn dat een daartoe bekwame tandarts algemeen practicus die hulp verleent (bijzondere tandheelkunde in de reguliere praktijk). Hiervoor geldt een uurtarief. Dit is een maximumtarief. Meestal vergt deze zorg echter specifieke kennis en ervaring die niet elke tandarts in 21 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten huis heeft. De tandarts verwijst de patiënt dan naar een speciaal Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). Een CBT kenmerkt zich door een samenwerkingsverband van mondzorgaanbieders met specifieke deskundigheden, vaardigheden, faciliteiten en ondersteuning dat consultatie, diagnostiek en behandeling verleent aan patiënten met bijzondere tandheelkundige problematiek. CBT’s kunnen zelfstandig (gevestigd) zijn dan wel dat deze zorg geleverd wordt vanuit een ziekenhuis-setting. CBT’s in een ziekenhuis met een fte aan tandartsen kleiner dan 1 en niet aan de voorwaarden (in de beleidsregel) voldoen, kennen een tweetal neventarieven (beide zijn maximumtarieven). De grotere CBT’s kennen een individueel vast uurtarief. Deze CBT’s kunnen op basis van een gezamenlijk met beide representatieve zorgverzekeraars ingediende begroting van kosten en productie een individueel uurtarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen verkrijgen en declareren op grond van een individueel (door de NZa) afgegeven tariefbeschikking. De hoogte van de tarieven is afhankelijk van de overeengekomen begroting van de kosten en productie. Bij deze systematiek vindt nacalculatie plaats. De overstap van budgetsystematiek naar een tariefsysteem van maximumtarieven heeft als voordeel dat de omslag wordt gemaakt van een aanbodgestuurde bekostiging dat relatief ‘star’ is naar een vraaggestuurde bekostiging. Daarvoor is wel noodzakelijk dat de door middel van deze budgetsystematiek bepaalde individuele tarieven binnen acceptabele bandbreedte liggen. Bij de bijzondere tandheelkunde lijkt dit het geval, hoewel er sprake is van enkele uitschieters. De NZa zal de komende tijd onderzoeken en met het veld in overleg treden over de vraag of de hier genoemde stap wenselijk en haalbaar is en daarbij ook andere factoren (zoals risico op marktverstoring, spreiding van aanbod) betrekken (door de sector zelf is de afgelopen tijd eveneens in verschillende gremia nagedacht over de toekomst van de bijzondere tandheelkunde (bijvoorbeeld Toekomstvisie van de Bijzondere Tandheelkunde van de KNMT)). Gezien de impact van een eventuele overstap en de benodigde voorbereidingstijd ligt het niet voor de hand dat aanpassingen op korte termijn kunnen worden doorgevoerd. 3.5 Verloskunde De bekostiging van de eerstelijns verloskundige zorg kent een aantal trajectprestaties. Naast deze trajectprestaties kunnen ook een aantal losse verrichtingen worden gedeclareerd zoals een echo of prenatale screening. Deze eerstelijns verloskundige zorg kan geleverd worden door verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen. De bekostiging is functioneel.2 Indien er sprake is van een poliklinische bevalling in het ziekenhuis waarbij geen sprake is van begeleiding door de gynaecoloog zijn er ondersteunende zorgproducten (OP’s) beschikbaar welke door het ziekenhuis in rekening kunnen worden gebracht. De regulering van de verloskundige zorg valt in 3 groepen uiteen: − Voor de bekostiging van het volledige verloskundige traject, − Voor de bekostiging van een deel van het traject (bijv. bij verhuizing van de patiënt of verwijzing naar de tweede lijn) − Losse bijkomende prestaties. 2 De prestaties en tarieven voor de verloskundig actieve huisarts zijn vastgelegd in de tariefbeschikking voor huisartsen. 22 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten In juni 2012 heeft de NZa de minister van VWS geadviseerd om te experimenteren met de integrale bekostiging van geboortezorg. Tot op heden is er één experiment gestart. Alle prestaties kennen een maximumtarief. De bekostiging van (een deel van) het verloskundig traject is opgesplitst zodat een hoger tarief geldt voor verloskundige zorg ten behoeve van patiënten in achterstandswijken en RZA-verzekerden in de centrale opvang. Hoewel de bekostiging van de verloskundige zorg al rekening houdt met de hogere kosten ten gevolge van zorg in de achterstandswijken, is een logische vervolgstap de invoering van een max-/max-tariefstructuur. Dit heeft als voordeel dat zorgverzekeraar en de aanbieder van verloskundige zorg ook voor andere uitzonderingsgevallen in de toekomst een tarief- of prestatieafspraak op maat kunnen maken. In de adviescommissie van 9 april jl. is een aantal wijzigingen in de bekostiging van verloskundige zorg aan partijen voorgelegd. Het invoeren van een max-max tarief maakte hier deel van uit. In de beleidsregel voor 2015 is in overleg met veldpartijen uiteindelijk gekozen voor een aparte module, waarbij het principe van meer tariefruimte geven in de inkoop en zorglevering overeind blijft. In 2009 heeft de NZa al geconcludeerd dat (voldoende) positieve marktcondities aanwezig zijn voor de invoering van vrije prijzen in de verloskunde en kraamzorg. Deze conclusie is herhaald in het advies Bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte (2012). De marktcondities zijn volgens de NZa wat betreft marktstructuur, marktgedrag en toegang tot de markt voldoende positief om de prijzen te kunnen vrijgeven. Zo zijn er bijvoorbeeld voldoende aanbieders, heeft de verzekeraar de prikkel om goed in te kopen en is de contracteergraad hoog (NZa-marktscan 2012: meer dan 90%). Het vrijgeven van de prijzen op voorwaarde van een overeenkomst met een zorgverzekeraar kan een tussenstap vormen. Zoals reeds eerder genoemd, is deze stap volgens de NZa ook een goed middel om te experimenteren met vrije prijzen omdat de NZa-tarieven als terugvaloptie gelden op het moment dat er geen overeenkomst is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. 3.6 Kraamzorg Naast de verloskundige speelt de kraamverzorgende een rol in de geboortezorg. De hiervoor genoemde (experimenten met) integrale bekostiging van geboortezorg betreft dan ook de kraamzorg. De regulering van de kraamzorg is op dit moment als volgt opgebouwd: − Per uur: kraamzorg respectievelijk partusassistentie − Per verrichting: inschrijving, intake respectievelijk partusassistentie De tariefonderbouwing voor de kraamzorg is per 1 januari 2013 herijkt. Per juli 2013 heeft de NZa met terugwerkende kracht tot 1 januari 2013 de max-/max-tariefstructuur ingevoerd. Zorgverzekeraar en aanbieder kunnen een tot 10% hoger tarief overeenkomen. Belangrijkste overweging hierbij was dat de NZa ruimte wil bieden aan zorgverzekeraar en zorgaanbieder om voor zorg in achterstandswijken een hoger tarief overeen te komen. Daarbij is gekozen voor een max-/max-tariefstructuur in plaats van een specifieke toeslag omdat een max-/max-afspraak in meer specifieke situaties kan worden toegepast. Hoewel voor de kraamzorg niet bekend is of de prestatiestructuur beperkend is voor innovatieve zorg- of organisatievormen is het volgens de NZa zinvol 23 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten om ook andere bekostigingsvormen mogelijk te maken. Een vervolgstap in de kraamzorg is dan ook de invoering van de facultatieve prestatie onder voorwaarde van een overeenkomst met de zorgverzekeraar. Net als bij de verloskunde geldt dat een volgende stap – vrije prijzen mits er een overeenkomst is met de zorgverzekeraar – een logische vervolgstap is in deze markt. In het advies Bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte (2012) heeft de NZa ten aanzien van kraamzorg en verloskunde geconcludeerd dat de marktcondities wat betreft marktstructuur, marktgedrag en toegang tot de markt voldoende positief zijn om de prijzen te kunnen vrijgeven. 3.7 Farmacie De markt voor apotheekzorg zit al in een relatief vergevorderd stadium in het dereguleringsmodel. De prijzen zijn sinds 1 januari 2012 vrij. De NZa heeft per diezelfde datum een nieuwe, uitgebreidere prestatielijst vastgesteld. Deze prestatiestructuur werd uitgebreid om in de honorering meer recht te doen aan de kerntaken van de apotheker en de dienstverlening aan de consument inzichtelijk te maken. Eén van de 11 prestaties is de facultatieve prestatie. De prestatielijst zoals die door de NZa is vastgesteld, bevordert de eenheid van de onderhandelingstaal. Tegelijk kan een dwingende lijst ook belemmerend zijn als aanbieders en verzekeraars op een andere wijze de bekostiging willen vormgeven of op een andere manier transparantie willen bewerkstelligen. De NZa acht het daarom zinvol om te onderzoeken of de verplichte prestatiestructuur in de farmacie op termijn kan worden losgelaten en slechts als ‘terugvaloptie’ wordt gebruikt. Dat laatste wil zeggen: de NZa-lijst geldt voor die situaties dat er geen contract tot stand is gekomen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder waarin een andere prestatiebeschrijving en/of bekostigingsvorm is overeen gekomen. Voordat een dergelijke wijziging eventueel kan worden doorgevoerd, zal aan de eerder genoemde voorwaarden moeten zijn voldaan en moet worden onderzocht of er specifieke (aanvullende) bepalingen moeten worden opgenomen om te voorzien in de informatiebehoefte van verzekeraars en overheid voor systeemtaken voor consument en toezicht (informatie- en transparantieverplichtingen). 3.8 Basis GGZ Per 1 januari 2014 bestaat een nieuwe indeling van de curatieve GGZ namelijk de basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ. De basis GGZ omvat de voorheen aanwezige Eerstelijns Psychologische zorg, plus patiënten met een lichte of matige, niet-complexe ggz problematiek en/of chronische (stabiele problematiek) die voorheen in de gespecialiseerde GGZ zouden zijn behandeld. Aangezien het systeem net is ingevoerd, ontbreekt het nog aan informatie over aantal en typen zorgaanbieders en productiegegevens. In de recent gepubliceerde monitor Zorginkoop is aangegeven dat vrijwel alle verzekeraars een basistarief afspreken dat lager ligt dan het maximum tarief, waarbij opslagen op het tarief ‘verdiend’ kunnen worden als voldaan wordt aan specifieke kwaliteits- of organisatiecriteria. 24 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten De basis GGZ bevindt zich in de tweede dereguleringsfase: maximum tarieven. Een logische vervolgstap is verruiming van de tariefregulering tot max-max tarifering zijn. Deze dereguleringsstap is daarom in de beleidsregel voor 2015 reeds gezet. Als het systeem enige tijd in werking is, kan nader worden geanalyseerd of aan de voorwaarden voor het volledig vrijgeven van de tarieven wordt voldaan. De marktomstandigheden lijken hier in eerste oogopslag in ieder geval wel geschikt voor te zijn: − eerstelijns psychologische zorg kende tot 1 januari 2014 vrije tarieven; − er zijn voldoende zorgaanbieders; − zorgverzekeraars hebben zowel de prikkels als mogelijkheden om kritisch in te kopen (contractering onder het maximumtarief is hiervan het gevolg). 3.9 Diëtiek De tarieven voor diëtiek zijn vrij. Het aantal door de NZa vastgestelde prestaties is beperkt van omvang: de zorg die de diëtist levert wordt gedeclareerd per kwartier waarbij er verschil is tussen een reguliere behandeling en een groepsbehandeling. Indien de diëtist aan huis behandelt, mag het tarief van de regulier behandeling worden verhoogd met de ‘uittoeslag’. Ook de diëtiek kent de mogelijkheid van een facultatieve prestatie. De prestatielijst zoals die door de NZa is vastgesteld, bevordert de eenheid van de onderhandelingstaal. Tegelijk kan een dwingende lijst ook belemmerend zijn als aanbieders en verzekeraars op een andere wijze de bekostiging willen vormgeven of op een andere manier transparantie willen bewerkstelligen. De NZa acht het daarom zinvol om te onderzoeken of de verplichte prestatiestructuur in de diëtiek op termijn kan worden losgelaten en slechts als ‘terugvaloptie’ wordt gebruikt. Voordat een dergelijke wijziging eventueel kan worden doorgevoerd, zal aan de eerder genoemde voorwaarden moeten zijn voldaan en moet worden onderzocht of er specifieke (aanvullende) bepalingen moeten worden opgenomen om te voorzien in de informatiebehoefte van verzekeraars en overheid voor systeemtaken voor consument en toezicht (informatie- en transparantieverplichtingen). 3.10 Fysiotherapie/oefentherapie De tarieven voor fysiotherapie zijn al geruime tijd vrij. Per 1 januari 2012 is ook de facultatieve prestatie toegevoegd: sindsdien is acht keer op deze wijze een prestatie vastgesteld. De overige lijst met prestaties heeft al geruime tijd geen wijzigingen meer ondergaan. Hoewel één landelijk geldende lijst als voordeel heeft dat er eenheid van onderhandelingstaal is, is het naar de mening van de NZa zinvol om individuele zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderling de mogelijkheid te bieden af te wijken van de NZaprestatielijst. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen dan zoeken naar alternatieve vormen van bekostiging. Het feit dat meerdere keren gebruik is gemaakt van de facultatieve prestatie onderstreept dit. De NZa acht het daarom zinvol om te onderzoeken of de verplichte prestatiestructuur in de fysiotherapie op termijn kan worden losgelaten en slechts als ‘terugvaloptie’ wordt gebruikt. Voordat een dergelijke wijziging eventueel kan worden doorgevoerd, zal aan de eerder genoemde voorwaarden moeten zijn voldaan en moet worden onderzocht of er specifieke (aanvullende) bepalingen moeten worden opgenomen om te voorzien in de informatiebehoefte van verzekeraars en overheid voor systeemtaken voor consument en toezicht (informatie- en transparantieverplichtingen). 25 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 3.11 Logopedie De bekostiging van logopedische zorg is opgebouwd rondom verschillende typen zittingen (individueel en in groepen). Daarnaast zijn er enkele tarieven voor specifieke verrichtingen. De regulering binnen de markt voor logopedie bevindt zich in de tweede fase: maximum-tarieven. Een logische vervolgstap zou verruiming van de tariefregulering tot max-max tarifering zijn en het toevoegen van een facultatieve prestatie. In deze sector ziet de NZa op korte termijn echter direct een volgende stap voor ogen (in plaats van het invoeren van max-max tarieven): vrijgeven van de tarieven. Patiënten kunnen vaak kiezen tussen een groot aantal aanbieders in hun regio en in deze markt wordt door zorgverzekeraars scherp ingekocht, ruim onder de door de NZa aangeven maxima. Op termijn is het wellicht ook mogelijk om een vervolgstap te zetten: vrijgeven van de prestaties, op voorwaarde van een contract met een zorgverzekeraar. 26 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten 4. Dereguleringsagenda eerste lijn In deze paragraaf worden, op basis van de analyses in de voorgaande paragrafen voorstellen gedaan voor dereguleringsacties op korte termijn. Ook wordt een indicatieve dereguleringsagenda voor de komende jaren per sector geschetst. 4.1 Deregulering korte termijn De NZa ziet twee eerstelijnsbrede dereguleringsmogelijkheden voor de korte termijn. Deze voorstellen verruimen de mogelijkheden voor innovatie en kunnen binnen het mandaat van de NZa (zonder aanwijzing van VWS) worden geëffectueerd. 4.1.1 Max-max tarief De NZa wil binnen de tariefgereguleerde eerstelijns zorgmarkten, met uitzondering van de sectoren met een budgetsystematiek, de tariefregulering uniform bepalen op het niveau van max-max tarieven. De huidige inconsistentie tussen de mate van tariefregulering wordt hiermee opgeheven. Sectoren binnen de eerste lijn kennen voortaan ofwel max-max tarieven ofwel vrije tarieven. Deze dereguleringsactie geldt voor de volgende sectoren: verloskunde, basis GGZ, logopedie. In de basis GGZ is de tariefverruiming per 2015 doorgevoerd. In de beleidsregel voor 2015 zijn max-max tarieven opgenomen. In de verloskunde is de gewenste tariefverruiming ook per 2015 gerealiseerd. Na afstemming hierover met veldpartijen uiteindelijk qua vorm gekozen voor een module bovenop het maximumtarief, in plaats van een max-max. Het effect is echter hetzelfde: optionele extra tariefruimte, overeen te komen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Aangezien in de zorgmarkt voor logopedie ruim onder het huidige maximum-tarief wordt gecontracteerd kiest de NZa ervoor om in deze sector nu geen max-max tarieven in te voeren. De NZa zal met deze sector in gesprek gaan over de mogelijkheden en effecten van het op korte termijn volledig vrijgeven van de tariefregulering. Voor een dergelijke dereguleringsstap is wel een aanwijzing van VWS vereist. 4.1.2 Facultatieve prestatie De NZa is voornemens om binnen de tariefgereguleerde eerstelijns zorgmarkten, met uitzondering van de markten waar een budgetsystematiek wordt toegepast en sectoren waar wordt gewerkt met integrale zorgprestaties, een facultatieve prestatie toe te voegen. Zorgverzekeraar en zorgaanbieder leveren naast een prestatiebeschrijving eveneens een onderbouwd tarief aan gekoppeld aan deze facultatieve prestatie. De toetsing van zowel de prestatiebeschrijving als het tarief vanuit de NZa is in principe marginaal (niet inhoudelijk, maar randvoorwaardelijk). Voor de tariefonderbouwing zal nog nader moeten worden bekeken hoever deze randvoorwaardelijke toetsing reikt, evenals een nadere analyse van eventuele juridische haken en ogen. Bij sectoren waar wordt gewerkt met integrale zorgpakketten (Basis GGZ en Verloskunde) geeft de huidige vorm van prestatieregulering dermate veel vrijheid, dat een dergelijke verruiming op voorhand niet noodzakelijk lijkt. 27 Signalering Deregulering eerstelijns zorgmarkten Een facultatieve prestatie brengt in deze sectoren daarnaast wel het risico met zich mee dat onderdelen van het integrale zorgtraject als facultatieve prestatie apart worden gezet (bijv. een aparte diagnostische prestatie). Deze dereguleringsactie geldt daarmee voor de volgende sectoren: kraamzorg, logopedie, mondzorg. De NZa is voornemens om deze wijziging op korte termijn (streven: 2016) in te voeren, zodra de randvoorwaarden en mogelijke consequenties (in overleg met de betrokken sectoren) zijn uitgewerkt. 4.2 Indicatieve dereguleringsagenda per sector De dereguleringsmogelijkheden per sector (zowel bovengenoemde verruimingen als verdere dereguleringsstappen in komende jaren), zoals in hoofdstuk 3 zijn beschreven, zijn in onderstaande tabel samengevat. Benadrukt wordt dat het vooralsnog enkel indicatieve richtingen betreft, waarover de NZa nog nader met veldpartijen per sector het gesprek wil aangaan. In deze gesprekken wil de NZa ook graag met veldpartijen doorspreken over aanvullende mogelijkheden voor deregulering (bijvoorbeeld het schrappen van belemmerende of overbodige artikelen in beleidsregels of nadere regels), eventueel onderscheid in de mate van regulering tussen verzekerde en niet-verzekerde zorg en eventuele belemmeringen in de mogelijkheden voor onderlinge dienstverlening. Ook is het mogelijk dat verdieping met veldpartijen leidt tot doorontwikkeling van de standpunten in voorliggende notitie ten aanzien van dereguleringsvarianten en toetsingscriteria. Tot slot, op diverse vervolgstappen is afstemming met en aanwijzing van VWS noodzakelijk. Sector Mogelijke dereguleringsstappen Huisartsenzorg -- Verloskunde Tarieven vrij, mits contract met ZV Kraamzorg Basis GGZ Farmacie Diëtiek - Invoeren facultatieve prestatie - Tarieven vrij, mits contract met ZV Tarieven vrij, mits contract met ZV Invulling van de randvoorwaarden voor het loslaten van de prestaties (NZa-prestaties als terugvaloptie) Invulling van de randvoorwaarden voor het loslaten van de prestaties (NZa-prestaties als terugvaloptie) Fysiotherapie / Invulling van de randvoorwaarden voor het loslaten van de Oefentherapie prestaties (NZa-prestaties als terugvaloptie) Logopedie - Tarieven vrij - Invoeren facultatieve prestatie - Invoeren facultatieve prestatie Mondzorg - Monitoring markt (invulling van de randvoorwaarden voor vrije prijzen), eerste stap: vrijgeven tarieven onder voorwaarde van contract met ZV CBT’s Verkennen mogelijkheden richting max-tarieven 28
© Copyright 2024 ExpyDoc
