Documentgegevens Beleid en doelstellingen Wijziging t.o.v.

Documentgegevens
Titel
Interne medische kwaliteitsaudit: beleid en implementatie
Werkgebied
Kwaliteit en Veiligheid: Audit-Accreditatie
Dit document is alleen geldig op de aangegeven printdatum, tenzij de volgende
gegevens zijn ingevuld:
Naam documentbeheerder:
........................................................
Paraaf:
........................................................
Tst. nr:
........................................................
Geldig t/m (datum):
........................................................
Beleid en doelstellingen
Inleiding
De maatschappij roept om transparantie. Men wil verantwoording over de kwaliteit van de
geleverde medisch specialistische zorg krijgen. Visitaties zijn dan ook een belangrijk
onderdeel voor de kwaliteitsbewaking en –bevordering door en voor de medisch specialisten.
Een vakgroep van goede specialisten, maakt nog geen goede vakgroep. Het is bekend dat
het leveren van goede kwaliteit van zorg een goede samenwerking vereist. Het instrument
de Quick Scan stelt medische vakgroepen in staat om zelf op een systematische manier te
komen tot een diagnose van het vakgroepfunctioneren. Het gaat hierbij om een zelfevaluatie.
De Quick Scan is een nieuw onderdeel van de kwaliteitsvisitatie.
De Quick Scan is geschikt voor hele kleine en hele grote vakgroepen. Het interpreteren van
de resultaten is echter verschillend. De Quick Scan kan niet gebruikt worden voor vergelijk
met andere vakgroepen. Het is een subjectief instrument en heeft alleen toegevoegde
waarde voor de eigen vakgroep.
Doel van de Quick Scan
Het belangrijkste doel van de Quick Scan is dat vakgroepen zelf inzicht krijgen in het
functioneren van de vakgroep en mogelijkheden tot verbetering signaleren, prioriteren en
uitvoeren. Daarnaast geeft dit instrument de mogelijkheid om een ziekenhuisbreed overzicht
te maken over de mate waarin vakgroepen aandacht besteden aan het samenwerken binnen
de vakgroep. Het is een aanvulling op de kwaliteitsaudits die op afdelingsniveau, maar ook
steeds meer op zorgproces binnen het azM worden uitgevoerd.
Wijziging t.o.v. vorige versie
Dit is de eerste versie.
Implementatie van de doelstellingen
Voorbereiding
Actie
Gesprek met afdelingshoofd
Plannen auditdatum
Samenstellen auditteam
3 specialisten + ambtelijk secretaris)
Quick Scan digitaal versturen naar
officemanager + toelichting invullen
Aanvullende documentatie opvragen aan
medisch afdelingshoofd/officemanager
 beleidsplan/activiteitenplan
 jaarverslag
 patiëntenzorgprofiel
 organogram van de vakgroep
 weekplan overlegvormen
 verdeling fte onderzoek /
onderwijs / patiëntenzorg
Quick Scan digitaal versturen naar alle
stafleden + toelichting invullen
Verzamelen ingevulde vragenlijsten
Bij minder dan 80%, brief vanuit
medische kwaliteitscommissie naar
afdelingshoofd
Invoeren ingevulde vragenlijsten
Rapporteren resultaten vragenlijst aan
medisch afdelingshoofd en auditteam
Voorbespreking auditorenteam
Auditprogramma opstellen
Wie verantwoordelijk
CIMKA
Ambtelijk secretaris
CIMKA
Tijdstip
Voor plan auditdatum
12 wkn voor auditdatum
12 wkn voor auditdatum
Ambtelijk secretaris
12 wkn voor auditdatum
Ambtelijk secretaris
12 wkn voor auditdatum
Officemanager vakgroep
12 wkn voor auditdatum
Officemanager vakgroep
Ambtelijk secretaris
Voorzitter
kwaliteitscommissie
Ambtelijk secretaris
Ambtelijk secretaris
8 wkn voor auditdatum
8 wkn voor auditdatum
Auditorenteam
Auditorenteam
4 wkn voor auditdatum
4 wkn voor auditdatum
6 wkn voor auditdatum
4 wkn voor auditdatum
Indien er onvoldoende lijsten worden ingevuld (minimale norm 80%) zal de voorzitter van de
kwaliteitscommissie de audit uitstellen. Hij zal dit doorgeven aan het afdelingshoofd.
Verwerken van de resultaten
De ingevulde cijfers worden berekend in de derde kolom. Het verschil tussen de gewenste
situatie (5ptn) en de huidige situatie (ingevulde score) vermenigvuldigen met het belang dat
is toegekend. Zo komen er getallen uit die de prioriteit weergeven.
Voorbeeld:
Stelling
De planning van werk- en dienstroosters is goed
verzorgd.
Vergaderingen zijn zelden overbodig en/of
inefficiënt.
Agendering en voorzitterschap zijn goed verzorgd.
Kolom 1
Huidige
Situatie
4
Kolom 2
Belang
Kolom 3
Prioriteit
5
3
5
2
3
5
(5-4) x 5
10
(5-3) x 5
9
(5-2) x 3
Het aspect met de hoogste uitkomst heeft de hoogste prioriteit. In dit voorbeeld dus het
verbeteren van de planning en efficiëntie van vergaderingen. Bereken eerst de prioriteit per
stelling per vakgroeplid. Tel daarna deze prioriteiten van alle specialisten op. Dit is de
vakgroepscore. De hoogste scores geven aan dat dit de aspecten van het
vakgroepfunctioneren zijn die het meest dringend verbetering behoeven. Het totaal aan
2
scores kan zo worden beschouwd als een sterkte/zwakte-analyse van het
vakgroepfunctioneren.
Visitatie
Tijdens de visitatie wordt gesproken met:
 leden van de medische staf
 verpleegkundigen
 medewerkers van afdelingen waarmee samengewerkt wordt
 bezoek aan de afdeling
Voorstel auditprogramma
Voorbespreking auditorenteam
Gesprek met volledige staf samen met de interne opleidingsauditoren
Gesprek met afzonderlijke specialisten
Gesprek met afdelingshoofd
Gesprek met assistenten (oudste/jongste)
Gesprek/bezoek met gerelateerde afdelingen/disciplines
Overleg auditorenteam
Terugkoppeling aan de vakgroep
Rapportage
Het auditteam is verantwoordelijk voor een rapportage van de audit binnen 3 wkn na de
daadwerkelijke auditdatum. Het auditrapport wordt vervolgens gestuurd naar het medisch
afdelingshoofd. Deze krijgt 10 dagen de tijd om te reageren op feitelijke onjuistheden. Hij/zij
dient het rapport ondertekend retour te zenden naar de CIMKA. Het definitieve rapport wordt
vervolgens aangeboden aan:
 Voorzitter Stafconventsbestuur
 Voorzitter Raad van Bestuur
 Medisch afdelingshoofd
Verklaring van uitgifte
Geldigheid
Dit document in elektronische vorm is de enige geldige versie.
Fouten
Mocht u een fout ontdekken of een opmerking willen plaatsen gebruik hiervoor dan bij
voorkeur de optie “opmerking plaatsen” in het betreffende document. U kunt ook contact
opnemen met Documentmanagement via e-mail: [email protected] of via tst. 75990 of 71650.
Auteursrechten voorbehouden
© Behoudens uitzonderingen door de wet gesteld is het aan derden zonder schriftelijke
toestemming van het azM niet toegestaan iets uit dit document te verveelvoudigen of
openbaar te maken door middel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere vorm,
hetgeen ook van toepassing is op gehele dan wel gedeeltelijke al dan niet elektronische
bewerkingen of verwerkingen.
Personalia
Coördinator: M. Derix, kwaliteitsmanager azM
Auteur: M. Derix, kwaliteitsmanager azM
Beoordelaar: F. Hendrikse, voorzitter commissie CIMKA
Autorisator: B. Kremer, voorzitter stafconvent
3

Download Report