TSO inschrijfformulier

Burgemeester Haitsmalaan 7
7948 AE Meppel
0522 – 490 461 (school)
06 15 26 76 39 vanaf 18-08-2014 (coördinator – Gwenda Bolding)
[email protected]
Inschrijving abonnement Tussen Schoolse Opvang
Gegevens ouder/verzorger 1:
Naam:……………………………………………………………………Achternaam:……………………………………………….……………………………
Adres:……………………………………………………………………Huisnummer:……………………………………………….………………….……....
Plaats:……………………………………………………………………Postcode:………………………………………………………..………………………..
Telefoon privé:……………………………………………………..Werk:…………………………………….……Mobiel:…….……………………………
E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens ouder/verzorger 2:
Naam:……………………………………………………………..……Achternaam:…………………………….…………………………….…………………
*Adres:…………………………………………………………………Huisnummer:…………………………………………………….….…………………..
*Plaats:…………………………………………………………………Postcode:……………………………………………………………………….…………
*Telefoon privé:………………………………………………..….Werk:…………………………………………Mobiel:…………………………………
E-mail:……………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
*Alleen invullen indien anders dan de ouder/verzorger 1
Gegevens van het kind1:
Naam:…………………………………………………………..………Achternaam:…………………………………..…………………………………………
Geslacht:
0 meisje
0 jongen
Geboortedatum:……………………………………………………Groep: ……………………………………………………………………………………..
Woont op het adres van: 0 vader en moeder/
0 moeder /
0 vader/
0 andere verzorger
Ziektekostenverzekering:
Naam verzekeraar:…………………………………………………Polisnummer:…………………………………………………..………………………
Ingangsdatum opvang:
Gewenste ingangsdatum:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gewenste opvangdagen:
0 Maandag
0 Dinsdag
0 Donderdag
0 Vrijdag
Kosten:
Per TSO-moment is een bedrag van € 3,00 verschuldigd per leerling.
Betalingen worden bij u in rekening gebracht per periode van vier weken (=één termijn).
In totaal worden per cursusjaar 40 schoolweken (=10 termijnen) in rekening gebracht.
1
U dient voor elk kind afzonderlijk een inschrijfformulier in te vullen.
Pagina 1/2
Medische bijzonderheden (bijvoorbeeld allergieën, medicijngebruik):
Het is goed dat de TSO nog het volgende weet over mijn kind:
0 Ik ben bekend en ga akkoord met het volgende:

De plaatsing gaat in op de aangegeven voorkeursdatum. Zonder tegenbericht van de TSO- coördinator kan
het kind komen.

De plaatsing geldt, totdat het kind naar het voortgezet onderwijs gaat, of wanneer de ouder/verzorger deze
plaats opzegt.

Wijzigingen in bovenstaande gegevens geeft de ouder/verzorger zo spoedig mogelijk schriftelijk door aan de
TSO-coördinator.

Opzegging of gedeeltelijke opzegging gaat in per de 1ste van de maand volgend op de opzegtermijn van een
maand. Opzeggen dient schriftelijk plaats te vinden via een wijzigingsformulier.

TSO De Wel heeft het recht de plaatsing van uw kind te beëindigen, indien betaling na herhaaldelijk
schriftelijk verzoek uitblijft.

TSO De Wel heeft het recht het kind na overleg met de ouder/verzorger voor opvang te weigeren, indien naar
haar mening de veiligheid en/of gezondheid van andere kinderen ernstig en blijvend in gevaar is.

In geval van overlijden van het kind wordt de plaatsing per direct stopgezet.
Indien u met het bovenstaande niet akkoord gaat, is plaatsing niet mogelijk.
Ik machtig TSO De Wel (Stichting Kinderopvang Zuidwest-Drenthe) om tot
schriftelijke opzegging het verschuldigde bedrag vooraf in 10 termijnen per jaar
automatisch te incasseren van:
IBAN bankrekeningnummer: ………………………………………………………………………………………………….
Ten name van:……………………………………………………………………Plaats:…………..……………………….
Naam ondergetekende:………………………………………………………………………………………………………….
Datum:…………………………………….
Handtekening:
Dit formulier inleveren bij de TSO coördinator of in de TSO bus op school
U kunt dit ook digitaal sturen naar de TSO-coördinator ([email protected] )
Pagina 2/2

Download Report