Aanvraagformulier Toelaatbaarheidsverklaring

Aanvraagformulier Toelaatbaarheidsverklaring
Met F11 springt u naar de diverse invulvlakjes
Algemene gegevens
Achternaam leerling
Naam aanvragende
school
Voornamen voluit
Roepnaam
Brinnummer
Geslacht M
Geboortedatum
Directeur
Intern Begeleider
Groepsleerkracht
/ V
dd-mm-jaar
Naam contactpersoon
Telefoon/e-mail
Burgerservicenummer
Bevoegd gezag van de
school
Adres
Postcode/woonplaats
Telefoon
E-mail
Adres school
Postcode/woonplaats
Telefoon
E-mail
Heeft de leerling eerder
een andere
school/instelling bezocht?
Zo ja, welke en in welke
periode?
www.pozv.nl
1
Soort aanvraag
Het betreft een aanvraag voor:
Speciaal Basisonderwijs
Speciaal Onderwijs cluster 3
Speciaal Onderwijs cluster 4
Indien Speciaal Onderwijs, welke bekostigingscategorie:
Categorie 1 laag
cluster 4; zeer moeilijk lerend; langdurig ziek
Categorie 2 midden lichamelijk gehandicapt
Categorie 3 hoog
meervoudig gehandicapt
Het samenwerkingsverband ontvangt samen met dit volledig ingevulde aanvraagformulier een
ontwikkelingsperspectief plan (OPP) van de leerling, voorzien van dagtekeningen van het op overeenstemming
gericht overleg met de ouders/wettelijk vertegenwoordigers en de handtekeningen van ouders/wettelijk
vertegenwoordigers, groepsleerkracht en intern begeleider.
Diversen
De aanvraag betreft een:
Eerste aanvraag voor een TLV
Heraanvraag voor een TLV
Beschikkingsnummer eerdere toelaatbaarheidsverklaring (TLV) is: PO…….-201…-00…
Bekostigingscategorie voor Speciaal Onderwijs 1 = laag / 2 = midden / 3 = hoog *)
*) doorhalen wat niet van toepassing is
www.pozv.nl
2
Advies deskundigen
Deskundige 1 orthopedagoog of psycholoog
Advies:
Naam:
Deskundigheid:
Datum:
Handtekening:
Deskundige 2 kinder- of jeugdpsycholoog, pedagoog, kinderpsychiater, maatschappelijk werker of arts
(afhankelijk van de ondersteuningsvraag)
Advies:
Naam:
Deskundigheid:
Datum:
Handtekening:
www.pozv.nl
3
Ondertekening aanvragende school en bevoegd gezag
Directeur aanvragende school
Naam school:
Naam directeur:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Namens Bevoegd Gezag
Naam bevoegd gezag:
Naam gemandateerde:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Ondertekening ontvangende school
Directeur S(B)O school
Naam school:
Naam directeur:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
www.pozv.nl
4
Ondertekening ouder(s)/verzorger(s)
Ondergetekenden verklaren hierbij, ermee akkoord te gaan dat:
 Voor hun zoon/dochter deze aanvraag wordt ingediend bij het samenwerkingsverband voor een
toelaatbaarheidsverklaring voor het S(B)O;
 De school het OPP en ter zake doende gegevens verstrekt aan het samenwerkingsverband;
 Het samenwerkingsverband extra informatie opvraagt.
Naam ouder 1:
Adres (indien afwijkend van adres leerling):
Postcode/woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Naam ouder 2:
Adres (indien afwijkend van adres leerling):
Postcode/woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Ouder 1 tekent hier namens ouder2
Omschrijf hier kort de reden:
Handtekening:
Ruimte voor opmerkingen / motivatie ouders:
www.pozv.nl
5
Indien een andere wettelijk vertegenwoordiger van de leerling is aangesteld, dient deze de aanmelding (mede)
te ondertekenen.
Naam vertegenwoordiger:
Organisatie:
Adres:
Postcode/woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Verzending
Het volledig ingevulde formulier voorzien van originele handtekeningen (een kopie volstaat niet) kunt u samen
met het ontwikkelingsperspectief plan (OPP) per post verzenden naar:
Passend Primair Onderwijs Zeeuws – Vlaanderen
T.a.v. Secretariaat/Bureau Samenwerkingsverbanden PO/VO ZVL
Postbus 331
4530 AH Terneuzen
Overige contactgegevens van het samenwerkingsverband
Telefoon: 0115-649200
E-mail: [email protected]
Website: www.pozv.nl
www.pozv.nl
6

Download Report