Formulier Terugbetaling Eigen Bijdrage Toviaz® (fesoterodine) 4 mg Formulier voor Patiënten/Apothekers Geachte heer / mevrouw, U heeft bovenstaand medicijn ter hand gesteld aan een patiënt of verkregen. De zorgverzekeraar vergoedt TBR dit geneesmiddel niet volledig. De fabrikant van dit medicijn heeft Terugbetaalregeling Nederland defB.V. kleurdaarom gevraagd u de kosten van de bijbetaling te vergoeden. warm gray 11 pms 266 Hiervoor moet u de volgende stappen nemen: 1. Vul onderstaand formulier in blokletters in. 2. Voeg originele kwitantie toe. 3. V erstuur dit formulier (Apotheek: online declareren kan ook) inclusief de kwitantie naar TBR Nederland, antwoordnummer 1104, 1180 VD Amstelveen (een postzegel plakken is niet nodig). 4. De door u voorgeschoten eigen bijdrage wordt dan zo snel mogelijk op uw bank- of girorekening gestort. Wie declareert? (kruis aan wat van toepassing is) ☐ ☐ PATIËNT ga naar stap 1: patiëntgegevens APOTHEKER ga naar stap 2: apothekersgegevens Stap 1. PATIËNTGEGEVENS Voorletters Achternaam Straat Toevoeging Huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnummer Geboortedatum DD-MM-JAAR ga naar stap 3 Stap 2. APOTHEKERSGEGEVENS Naam apotheek Straat Toevoeging Huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnummer ga naar stap 3 Stap 3. BANKGEGEVENS Vul hier gegevens in naar wie het bedrag moet worden overgemaakt IBAN nummer Ten name van BIC code E-mailadres AGB-code (indien apotheker declareert) Aantal bijgevoegde kwitanties Totaalbedrag patiëntenbijdrage € Heeft u nog vragen over de terugbetaling, bel dan naar TBR Nederland op 088-0026760 Zie ook ommezijde VERKLARING TERZAKE PRIVACY Terugbetaalregeling Nederland b.v., gevestigd en kantoorhoudende te (1185 XR) Amstelveen aan de Startbaan 8, (“TBR”) en de stichting STICHTING DERDENGELDEN DETRUSITOL & TOVIAZ, gevestigd te Amstelveen (“Stichting”) leggen de volgende verklaring af terzake de persoonsgegevens die zij verwerken van consumenten die via de terugbetalingslijn een aanvraag voor het formulier Terugbetaling Eigen Bijdrage Toviaz® (fesoterodine 4 mg) hebben gedaan (“Gebruikers”). TBR is een onafhankelijke organisatie in de gezondheidszorg die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de terugbetaling. TBR verstrekt persoonsgegevens van Gebruikers aan de Stichting opdat de Stichting zorg kan dragen voor terugbetaling aan Gebruikers, alsmede teneinde de continuïteit van de terugbetaling te kunnen waarborgen. TBR en de Stichting (beide verantwoordelijken in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens (“Wbp”)) zullen in het kader van de verwerking van persoonsgegevens van Gebruikers de Wbp alsmede andere toepasselijke privacy wet- en regelgeving naleven. Zij betrachten uiterste zorgvuldigheid om de privacy van Gebruikers te waarborgen. Gegevens die door een apotheker worden verstrekt, zullen door TBR en de Stichting conform dezelfde Wbp richtlijnen worden verwerkt en niet aan derden worden verstrekt. TBR en de Stichting zullen persoonsgegevens in de zin van de Wbp van een Gebruiker niet overdragen aan een derde voordat zij hiervoor de uitdrukkelijke toestemming van de Gebruiker hebben verkregen. Namens Terugbetaalregeling Nederland b.v. Dhr. P.H.G. van de Riet Statutair directeur en bestuurder 13.TOV.27.2
© Copyright 2024 ExpyDoc
