Aanvraag voorziening leerlingenvervoer

Aanvraag voorziening leerlingenvervoer 2014-2015
Gemeente Roermond
T.a.v. leerlingenvervoer
Postbus 915
6040 AX Roermond
1. Gegevens leerling
Voornaam
___________________________________________________________________
Zoals in paspoort
Roepnaam
___________________________________________________________________
Voorvoegsel
___________________________________________________________________
Achternaam
___________________________________________________________________
Adres
___________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
|___|___|___|___| |___|___|
Geslacht
□ Jongen
Geboortedatum
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Burgerservicenummer
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
_________________________________________
□ Meisje
2. Gegevens aanvrager
Achternaam, voorletter(s)
_______________________________________________________________ M/V
Adres
___________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
|___|___|___|___| |___|___|
Telefoon/mobiel
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
E-mailadres
____________________________________________________________________
Burgerservicenummer
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Relatie tot de leerling
□ Ouder
__________________________________________
□ Pleegouder □ Voogd
□ Anders, nl ____________________________________
3. Gegevens school (adres van de locatie waar de leerling naartoe gaat)
Naam
___________________________________________________________________
Adres
___________________________________________________________________
Postcode en plaats
|___|___|___|___| |___|___|
Telefoon
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
__________________________________________
□ basisonderwijs □ speciaal basisonderwijs □ speciaal onderwijs
Schoolsoort
□ voortgezet speciaal onderwijs
□ Openbaar □ Rooms-katholiek □ Islamitisch
Richting
Voeg evt. verklaring 1 toe
□ anders, namelijk: ___________________________________________________
Schooltijden
maandag van |___|___| - |___|___| tot |___|___| - |___|___|
dinsdag van |___|___| - |___|___| tot |___|___| - |___|___|
woensdag van |___|___| - |___|___| tot |___|___| - |___|___|
donderdag van |___|___| - |___|___| tot |___|___| - |___|___|
vrijdag van |___|___| - |___|___| tot |___|___| - |___|___|
4. Ingangsdatum
Gewenste startdatum van het vervoer: |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Het betreft:
□ dagelijks vervoer
□ weekend- en vakantievervoer
5. Soort vervoer
Kan de leerling op de fiets
naar school?
□ Ja, zelfstandig.
□ Ja, maar heeft begeleiding nodig, omdat___________________________
____________________________________________________________.
□ Nee
Kan de leerling op de
bromfiets naar school?
□ Ja en de leerling beschikt ook over een bromfiets.
ga naar 7
□ Nee
□ Ja.
Kan de leerling zelfstandig
met het openbaar vervoer
naar school?
□ Ja, maar de reistijd is langer dan 1,5 uur.
vul verklaring 2 in
□ Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt.
□ Nee, de leerling is op 01-09-2014 jonger dan 9 jaar.
□ Nee, het is een onveilige route, omdat __________________________________________________________.
□ Nee, de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap.
vul verklaring 3 in
□ Ja.
Kan de leerling met
begeleiding met het
openbaar vervoer naar
school?
□ Ja, maar de reistijd is langer dan 1,5 uur.
vul verklaring 2 in
□ Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt.
□ Nee
□ Ja. Wijze van vervoeren: _______________________________________
Wenst u de leerling zelf te
vervoeren naar school?
Aantal te vervoeren leerlingen: |___|
Aanvrager is □ wel / □ niet bereid ook andere leerlingen te vervoeren.
□ Nee
Aangepast vervoer is
noodzakelijk.
□ Ja.
□ Nee
6. Eigen bijdrage
Betreft het een aanvraag voor (regulier) basisonderwijs?
□ Nee
 ga door naar 7
□ Ja
 betreft het een aanvraag waarbij de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of
zintuiglijke handicap niet zelfstandig naar school kan?
□ Ja

□ Nee 
ga door naar 7
u dient een inkomensverklaring bij te voegen i.v.m. de vaststelling van een eventuele
eigen bijdrage.
Bijgevoegde inkomensverklaring:
□
een afschrift van de aanslag inkomstenbelasting van het jaar 2012.
□
indien u geen belastingaangifte hebt gedaan dient u een verklaring te overleggen van de berekening van het
Ouderlijk inkomen a.d.h.v. het gecorrigeerd verzamelinkomen. (dit kunt u opvragen bij de Belastingdienst
door middel van een IB 60-formulier)
7. Ondertekening
Aanvrager verklaart ermee in te stemmen dat zijn naam, adres- en woonplaatsgegevens en telefoonnummer worden
doorgegeven aan de vervoerder van de leerling waarop deze aanvraag betrekking heeft.
Deze aanvraag en eventueel bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld.
Datum:
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Naam: ___________________________________
Plaats:
___________________
Handtekening: ____________________________
Verklaring 1
Vergoeding vindt plaats naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school van de gewenste
godsdienstige of levensbeschouwelijke richting of openbare basisschool.
Indien u overwegende bezwaren hebt tegen de openbare basisschool dan wel tegen de richting van de bijzondere
scholen die binnen 6 kilometer van de woning van de leerling zijn gelegen dient u dit hieronder schriftelijk te
onderbouwen.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Door ondertekening van deze verklaring verklaart de ouder, voogd of verzorger van de op pagina 1 vermelde
leerling overwegende bezwaren te hebben tegen de basisscholen dan wel tegen de richting van alle bijzondere
basisscholen die gelegen zijn binnen de afstand van 6 kilometer van de woning van de leerling.
Datum:
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Naam: ___________________________________
Plaats:
___________________
Handtekening: ____________________________
Verklaring 2
Geef hieronder aan wat de aard is van de handicap van de leerling. Voeg, indien beschikbaar, medische
verklaring(en) toe ter onderbouwing.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Datum:
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Naam: ___________________________________
Plaats:
___________________
Handtekening: ____________________________
Verklaring 3
De reistijd met openbaar vervoer bedraagt meer dan 1,5 uur.
Totale reistijd met openbaar vervoer van woning naar school of school naar woning is |___|___|___| minuten
en bestaat uit:
□
Looptijd
|___|___|___| minuten
□
Wachttijd
|___|___|___| minuten
□
Reistijd met
□
bus
|___|___|___| minuten
□
tram
|___|___|___| minuten
□
metro
|___|___|___| minuten
□
trein
|___|___|___| minuten
□
veerdienst
|___|___|___| minuten
Datum:
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Naam: ___________________________________
Plaats:
___________________
Handtekening: ____________________________

Download Report