23997___.PDF - Radboud Repository

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/23997
Please be advised that this information was generated on 2015-01-31 and may be subject to
change.
FILOSOFIE
lichaam
tekst
Het probleem van lage-rugklachten
D r.
Dekkers
cirts-jtlosoofa' Vakgroep E th ie k , Filosojte
en Geschiedenis van de G eneeskunde,
K atholieke Universiteit N ijm egen>
Nijmegen
Vanuit herm eneutisch
perspectief kan het lichaam
w orden beschouw d als een
tekst die op verschillende
w ijzen kan w orden
geïnterpreteerd. In deze
bijdrage bespreekt de
auteur de relevantie van
deze m etafoor voor de
huisartsgeneeskunde. Als
voorbeeld n eem t hij het
probleem van lagerugklachten.
Sleutelwoorden: hermeneutiek, lagerugklachten, lichaam, tekst.
inds enkele jare 11 is
er een interessant
debat gaande over
de relatie tussen herm en eu tiek en geneeskunde.1,2,3,4
terpreteerd m o eten worden. H et
klinische oord eel zou w ezenlijk
berusten op interpretatie,
Mij lijkt dat de geneeskunde inderdaad als een h erm en eu tisch e
H erm eneutiek betekent letterlijk
‘u itlegk u n d e’. H et is de leer van
het uitleggen, interpreteren en
verklaren. Oorspronkelijk had
'herm eneutiek’ vooral betrekking
op het interpreteren van m oeilij
ke teksten. In de herm eneutiek
worden de sleutel en de regels g egeven om toegang te krijgen tot
een tekst die op tal van verschilien de wijzen kan worden geïnterpreteerd, bijvoorbeeld de bijbel.
Later is de term herm eneutiek
verruimd en ook toegepast in andere disciplines als de psycholo
gie en de wijsbegeerte. I11 het alg em een kan herm eneutiek w or
den omschreven als een stroming,
die ervan uitgaat dat de w erke
lijkheid niet zozeer een kant-enklaar gegeven is, dat op objectieve w ijz e kan worden geregistreerd, maar veeleer voortdurend
m o e t worden geïnterpreteerd.
H e t debat over h erm en eu tiek
en geneeskunde gaat vooral over
de vraag o f de geneeskunde herm eneutisch is o f zon m oeten zijn.
S o m m ig e auteurs stellen dat de
geneeskunde een hermeneutische
o n d ern em in g bij uitstek is. E en
veel gebruikte metafoor is die van
'de patiënt als tekst1.1 D e z e m e tafoor betekent dat de klachten
van de patiënt niet m oeten w orden beschouw d als objectieve g e gevens, maar als signalen die geïn-
o n d e r n e m in g kan w ord en beschouwd. Ik zou hierbij echter de
kanttekening w illen m aken dat
niet alleen de patiënt (en diens
gesproken w oord), maar ook
diens lichaam als een tekst m oet
worden gezien. O o k het lichaam
kan worden opgevat als een tekst
die m oet worden geïnterpreteerd,
Z o n d er dat wij ons daarvan b e
w ust h o ev en te zijn, zen d t ook
het eigen, ‘geleefd e1 lichaam sig~
nalen uit die voor meerdere uitle g vatbaar zijn. Een objectieve
benadering van het lichaam is
lang niet zo o b je c tie f als w el
wordt beweerd.
Wat b etek en t dit nu v o o r de
praktijk van de geneeskunde? D e
patiënt en zijn lichaam kunnen
w orden g ezien als teksten, maar
schrijven z e lf o o k w eer teksten,
Wat voor soort teksten zijn dit?
W ie is de auteur en w ie de lezer
van deze teksten? D eze vragen zal
ik bespreken aan de hand van een
casus die voor iedere huisarts her
kenbaar is. H e t gaat er in dit artikel niet zozeer om deze casus op
te lossen. D e casus fungeert veeleer als een test-case voor de m etafoor ‘het lichaam als tekst1. Ik
wil onderzoeken o f een alledaags
probleem uit de huisartspraktijk
kan w o rd en verduidelijkt door
een herm eneutische analyse en o f
- o m g ek eerd - de m etafoor van
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 13, nr. 4, april 1996
157
FILOSOFIE
‘het lichaam als tekst' vruchtbaar
kan worden gemaakt voor de da
gelijkse praktijk.
ZIEKTEGESCHIEDENIS
Ruy als boosdoener
De heer A .} van beroep verzekeringsadviseur, is 31 jaar, wanneer hij
voor het eerst lage-rugklachten krijgt.
De huisarts stelt de diagnose 'acute
lumbago>. Met enkele dagen rust en
wat pijnstillende middelen zijn de
klachten snel over. De daaropvolgende ja ren komt hij regelmatig op het
spreekuur wegens hoofdpijn, slapeloosheid, buikpijn en andere nerven ze klachten. Op 44-jarige leeftijd
krijgt hij een recidief luinbago. B ij Ucliamelijk onderzoek valt een extreem
gespannen mgmusculatuur op, maar
verder geen bijzonderheden. Ook een
röntgenfoto van de lumhosacrate wervclkobfv levert geen afwijkingen op.
Dit is het begin van een lange periode van rugpijn. Allerlei therapeutische
maatregelen ivorden geprobeerd: leefstijladviczen, diverse vormen vanfysische therapie, pijnstillende middelen, tranquillizers en antidepressiva.
De klachten gaan op en neer: Regelmatig zit de heer A, in de ziektewet.
Een confrontatie met zijn werksituatie geeft meestal een verergering van
zijn klachten. In 1980 wordt hij on-
klachten om een goed excuus te hebben om niet te hoeven werken. In
zijn eigen beleving heeft hijzelf niet
gefaald, maar is zijn mg de boosdoener. Volgens de psychiater is het onmogelijk dat de patiënt tot het inzicht
komt dat een tekort aan capaciteiten
en niet een afwijking in zijn rug de
oorzaak is van het mislukken als verzekeringsadviseur. Hoe meer men
probeert hem dit inzicht bij te brengen, des te sneller zal hij verder decompenseren, dat wil zeggen verder
gefixeerd raken op zijn lage-rugklachten.
Een hernieuwd bezoek aan een orthopeed in 1987 brengt geen afwijkingen aan het licht, De orthopeed is
echter zozeer onder de indnik van de
klachten van dc patiënt, dat hij be
sluit tot verder onderzoek. Een CTscan toont facet-artrose op niveau
L.5-S. L H ij verricht een facet-den ervatie en schrijft de patiënt een orthopedisch corset voor. A l met al heeft
ook deze behandeling weinig succes.
Een jaar later wordt een kleine (bulging disc* en wat artrose gevonden op
het niveau L.5-S.1. De patiënt krijgt
een epidurale} pijnstillende injectie.
Het blijft aanvankelijk sukkelen,
maar geleidelijk gaat het wat beter.
Zijn werk heeft hij overigens nooit
meer hervat.
derzocht door een orthopedisch chirurg, die geen afwijkingen kan vin den, In 1981 wordt hij gezien door
een psychiater; die hem volledig arbeidsongeschikt verklaart. H et psychiatrisch rapport spreekt van een
psychogene hypochondrie} gefixeerd
in zijn rug\ Volgens de psychiater
fvertelt de patiënt Ín zijn ritg} hoezeer zijn psyche te lijden heeft onder
de grote last van zijn werk. Het werk
als verzekeringsadviseur is te hoog
voor hem gegrepen. H ij is een perfectionist en heeft een hoog streefniveau.
Wanneer hij in 1989 weer een recidief van zijn acute hunbago heeft en
de huisarts hem thuis bezoektf benadrukt de patiënt sterk dc kleine abnormaliteiten die een ja a r daarvoor
zijn vastgesteld. (Ze hebben iets in
mijn rug gevonden en vroeger was het
alleen maar psychisch/ Het lijkt hem
tevreden te stemmen dat er iets afwij~
kends in zijn rug gevonden is. Vanuit
medisch perspectief echter bieden deze
onbetekenende afwijkingen vrijwel
zeker geen verklaring voor zijn indru kwekkend klachtenpatroon. In
zijn eigen beleving heeft de patiënt
Onbewust creëert hij als het ware rug-
nu een 'echte ziekte’. Waarschijnlijk
158
wede hierdoor zijn zijn rugklachten
langzamerhand afgenomen.
HET LICHAAM ALS EEN TEKST
Ten b eh o ev e van een h e r m e n e u tische analyse van deze casus
maak ik gebruik van een on d erscheid dat Leder maakt tussen de
primaire tekst, een reeks van secundaire teksten en de tertiaire
tekst.2 D e primaire tekst is de patiënt zelf. D e secundaire teksten,
waardoor de primaire tekst zich
uitdrukt, zijn respectievelijk de
erva rings tekst, de narratieve, de
fysische en de instrumentele tekst.
De tertiaire tekst is de p a tiën ten kaart. Ik beperk m e nu verder tot
de reeks van secundaire teksten.
D e ervar ings tekst bestaat uit de
ervaringen van de patiënt. D e z e
zijn bij de heer A. im p o n eren d ,
maar nogal eenzijdig. Zijn ervaringstekst is voornam elijk so m a tisch gekleurd en bestaat u it
m o eite m et b ew egen , pijn en
stijfheid. H et is opvallend dat zijn
klachten nauwelijks v e r g e z e ld
gaan van em otion ele u itin gen als
gevoelen s van teleu rstellin g en
verdriet. Hij schijnt vervreem d te
zijn van zijn eig en lichaam , en
zijn lage-rugklach ten als een
technisch probleem te b e sc h o u
w en, dat door de dokter m o e t
worden opgelost.
D e narratieve tekst, g esch rev en
tijdens het afnem en van de anam nese, w ordt als het ware g e schreven door drie auteurs: het lichaam van de patiënt, de patiënt
zelf en de dokter (de huisarts, de
orthopeed en de psychiater). O o k
deze tekst lijkt bij deze p a tiën t
eenvoudig te zijn, omdat hij n iet
veel h eeft toe te v o e g en aan de
taal van zijn lichaam, zijn pijnlijke, stijve rug.
D e fysische tekst wordt g esch reven d oor de dokter, terw ijl hij
T i j d s c h r . v. H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g 13, nr. 4, april
FILOSOFIE
een lichamelijk onderzoek verricht. N u gaat het vooral om het
objectieve lichaam, om afwijkingen die kunnen w orden vastgesteld los van de subjectieve klachten van de patiënt. O ok de fysische tekst levert niet veel op. Een
van de artsen schreef eens veelbetekenend: ‘D e patiënt heeft een
prachtige rug zonder afwijkingen
D e instrumentele tekst ten slotte
is het resultaat van instrumenteeldiagnostisch onderzoek ter com pletering van het verhaal. Hij
wordt geschreven door de m edische m achinerie als röntgen- en
CT-apparatuur, waardoor het li
chaam als het ware wordt uitge
nodigd nog op een andere wijze
te spreken. (Ab)normale proces
sen worden vertaald in curven,
afbeeldingen en getallen. D eze
instrumentele tekst is niet zelden
misleidend. Bovendien wordt er
nog wel eens al te veel belang aan
gehecht, indien andere teksten
lastig te interpreteren zijn. D e
heer A. is veelvuldig op deze wijze onderzocht. Echter, ook de instrumentele tekst is in zijn geval
uiterst summier.
INTERPRETATIE RUGKLACHTEN
Vanuit hermeneutisch perspectief
bezien, spreekt een tekst niet
zonder meer voor zich. Hij m oet
worden geïnterpreteerd. O ok lichaamservaringen kunnen op
verschillende w ijzen worden
geïnterpreteerd. D it im pliceert
een w illekeurig, subjectief m o ment. Belangrijker nog is echter
de vraag welke teksten voor interpretatie überhaupt in aanmerking komen. H et bestaan van genoemde vier teksten - en wellicht
zijn nog meerdere teksten denkbaar - roept de vraag op welke
tekst het belangrijkste is. Aan
welke tekst dient vooral aandacht
te w orden besteed? Bestaat er
zoiets als een ‘primaire bron’?
In de casus van de patiënt is een
veelheid van interpretaties en teksten voorhanden: die van h em zelf, van zijn lichaam, van het
hoofd van zijn afdeling, van de
huisarts, van de orth op eed , van
de psychiater, van de diagnostische m achinerie enz. D e z e teksten spreken niet dezelfde taal,
sterker nog, spreken elkaar veelal
tegen. In het bijzonder treft in
deze casus de incom patibiliteit
tussen de eigen tekst van de pa
tiënt en die van de psychiater. De
patiënt heeft alleen maar rugpijn,
verder niets. Als hij al o og heeft
voor niet-som atische elem enten
van zijn klachten, n oem t hij alleen maar problem en op het
werk. D e psychiater daarentegen
lijkt een primaire bron aan te boren, waarvan de heer A. h et bestaan geeneens weet, laat staan dat
hij die tekst kan l e z e n . 5 D e psychiater b esch o u w t de klachten
van de patiënt als een gevolg van
een sociaal productieproces waarvoor betrokkene nauwelijks ver
antwoordelijk kan w orden gesteld.
‘R u g p ijn is in veel opzichten
een toetssteen voor de deskundigheid en persoonlijkheid van de
arts/ h eeft Groen eens op gemerkt/» D e z e w ijsheid wordt
weerspiegeld in deze casus. Wat is
wijs o m te doen voor de dokter?
Welke teksten dient hij te lezen?
Wat is de primaire tekst en wat
zijn secundaire teksten? D e normatieve dimensie van de gen eeskunde openbaart zich in de
noodzaak voor de arts een keuze
te m aken uit de veelheid van beschikbare teksten. Leest hij alleen
maar de fysische en de instrum en tele tekst, dan zal h em veel
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaarg ang 13, nr. 4, april 1996
PRAKTISCHE PUSHTEN
Hermeneutiek is een stroming die
ervan uitgaat dat de werkelijkheid niet
zozeer een kant-en-klaar gegeven is,
dat objectief kan worden geregistreerd,
maar veeleer voortdurend moet worden
geïnterpreteerd .
D e patiënt en zijn lichaam kunnen
worden gezien als teksten, maar
schrijven z e l f ook weer teksten .
A ls de patiënt de primaire tekst is,
dan zijn de secundaire teksten, waar
door de primaire tekst zich uitdrukt,
de er varings tekst, de narratieve, de f y
sische en de instrumentele tekst.
• 'Rugpijn is in vele opzichten een
toetssteen voor de deskundigheid en
persoonlijkheid van de arts,3 (Groen.)
D e taal van het lichaam is niet op
ondubbelzinnige en objectieve w ijze te
interpreteren: zowel patiënt als arts
geven er, bewust o f onbewust, een ei gen interpretatie aan «
ontgaan. W elke tekst is de primaire bron? H o e m o e t die w o rden gelezen? H e t is de opgave
van iedere arts zich bij iedere patiënt deze vragen te stellen.
CONCLUSIE
Ik ben mij ervan bew ust m et het
bovenstaande problem en te h eb ben op geroep en die in dit bestek
niet kunnen w orden beantwoord,
Daartoe b eh oort de vraag naar de
v erh o u d in g tussen een herm eneutische analyse en de bij de
huisarts m eer vertrouwde b egrip p en als ‘integrale b e n a d e r in g ’,
‘som atisatie’ en ‘tw e esp oren b e le id ’. Ik denk dat een h erm en eu tische analyse op praktisch niveau
geen aanleiding zal geven tot een
fu n d am en tele verandering in de
huisartsgeneeskundige benadering
van la g e-ru g k la ch ten . T och kan
de m etafoor ‘het lichaam als tekst’
mijns in zien s vruchtbaar zijn,
159
FILOSOFIE
omdat zij ons scherper bewust
maakt van wat in de praktijk van
alledag reeds is geïmpliceerd. Zij
verheldert dat de taal van het li
chaam niet op een ondubbelzin
nige en objectieve wijze is te in
terpreteren en dat zowel patiënt
als arts bewust o f onbew ust er
een eigen interpretatie aan geven.
D eze gedachte is relevant voor
het huisartsgeneeskuiidig hande
len in zoverre zij ons doordringt
van het feit dat de wijze waarop
teksten worden gelezen en ge
schreven van invloed is op het
welzijn van de patiënt. D at de
praktizerend huisarts zich reeds
m eer o f minder bewust w eet
geïnspireerd door deze gedachte
is mooi m eegenom en. ■
Meer beenslag voor
alle benen
Vermoeide benen
Wandel benen
Boodschappen benen
Zware benen
Gezwollen benen
Oudere benen
hydrofiele crème éen- tot driemaal
daags bij tromboflebitis
Samenstelling: (per gram) mucopolysaccharidepoly-
LITERATUUR
1
Daniel SL, The patient as a text; a model o f
clinical hermeneutics. Theoretical Medicine
1986; 7: 195-210.
2
Leder D. Clinical interpretation: The her
meneutics o f medicine. Theoretical Medici
ne 1990; 11: 9-24.
3
Have H ten. The Hyperreality o f Clinical
sulfaat 3 mg en als conservantia thymol, methyl-en propylhydroxybenzoaat. Contra-indicaties: overgevoelig
heid voor heparine, heparinoïden of één van de andere
bestanddelen. Bijwerkingen: in zeldzame gevallen kun
nen huidirritaties of erythemen optreden.
Waarschuwingen: niet toepassen in wonden of ulcera.
Dit geneesmiddel kan, voor zover bekend zonder gevaar
voor de vrucht of de zuigeling, overeenkomstig het voor
schrift worden gebruikt in de zwangerschap of tijdens de
lactatie, mits niet toegepast op grote oppervlakken.
Verpakkingen: tubes van 40g en 100g.
Ethics. Theoretical Medicine 1994; 15: 11331.
4
Daniel SL, Hermeneutical Clinical Ethics: A
Commentary. Theoretical Medicine 1994;
15: 133-9.
5
Dekkers WJM, Peters W. Lage rugklachten
in antropologisch perspectief. Metamedica
In d ic a t ie s : Hirudoid is bestemd voor
gebruik als hulpmiddel bij de
behandeling van
tromboflebitis
1987; 66: 34-52.
6
Groen JJ. Psychosomatische aspecten van
rugpijn in de interne geneeskunde. In:
ICingma MJ, Veijaal A, WeijelJA, red. R u g
L U IT P O L D P H A R M A
p.a. WILL-PHARMA b.v.
POSTBUS 30,
1160 AA ZWANENBURG
pijn. Utrecht, 1976: 30-45.
160
T ijd s c h r. v. H u i s a r t s g e n e e s k u n d e , j a a r g a n g 13, nr. 4, a

Download Report