国際移籍証明書発行申請書

［書式第９-２号］
国際移籍証明書発行申請書
（海外から国内チームへの移籍）
（フットサル）
チーム名
フリガナ　漢字：
英字：
種別：
チーム登録番号：
代表者名：
連絡担当者
印
氏名：
メールアドレス（必須）：
※携帯メール不可
－
ＴＥＬ：自宅(携帯)・勤務先・事務所
－
海外から日本国内チームへ移籍する、下記選手の国際移籍証明書（ITC）発行依頼の打電を申請します。
選手情報
フリガナ
選手名
漢字
英字
選手登録番号
生年月日
※番号がある場合のみ記入
西暦
年
月
日
［
］才
国籍
日本での選手登録区分
（いずれかに○）
１
アマチュア
２
プロ
２
プロ
移籍元チーム情報
移籍元国
フリガナ
移籍元
チーム名
英字
（必須）
選手登録区分
（いずれかに○）
移籍元チームとの
契約満了日
１
アマチュア
西暦
年
月
日
※プロの場合のみ記入　備考
✔ 所定の様式にて振込明細書の写しを添付すること
申請料：10,800円
振込の際には、チーム登録番号(7桁）かチーム名を振込依頼人の前に記入または入力してください
<例>チーム登録番号が0012345で、振込依頼人名が「日本太郎」の場合→「0012345ニホンタロウ」
✔ 18歳未満の選手の移籍を申請する場合は、転居宣誓書を添付すること
申請日：
【日本サッカー協会記入欄】
処理日：
西暦
年
月
本申請書の提出先：日本サッカー協会
写しの提出先：都道府県サッカー協会
日
担当者：
西暦
年
月
日
国際移籍証明書発行申請料振込明細書
チーム名
フリガナ　漢字：
種別：
チーム登録番号：
代表者名：
印
選手名
生年月日
年
月
日
［
］才
国際移籍証明書発行申請（海外→日本）
申請内容
上記の申請につき、下記のとおり入金いたしましたので、お知らせいたします。
－　記　－
１．入金額
金
円
２．振込人名義
３．入金日
20
年
月
日
４．着金日
20
年
月
日
５．入金先口座
三菱東京ＵＦＪ銀行　渋谷支店
普通　1448195　公益財団法人　日本サッカー協会
６．振込明細書（写し）
（糊付）
※本紙に糊付できない場合は、別紙にて添付すること。
以上
[※選手が18歳未満の場合に提出]
[※英文、和文ともに記入すること]
転居宣誓書
(Declaration of Moving Together with Parents)
I,
that
the
I
undersigned
moved
to
,
Japan
together
with
both
of
my
declare
parents,
who also moved to Japan for reasons not linked to football.
下記に署名した私、　は、
サッカー活動とは無関係の事情により日本に転居した両親と
ともに転居してきたことを宣誓します。
Signature　本人署名：

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