GEMEENSCHAPPELIJK FONDS TEXTIELVERZORGING Brusselsesteenweg 478 1731 Zellik Tel.: 02/482.37.24 Fax: 02/463.17.61 AANVRAAG BIJKOMENDE WERKLOOSHEIDSVERGOEDING OUDERE WERKLOZEN + 53 JAAR Vakorganisatie Fonds AANVRAGER ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rijksregisternummer : Taal (NL / FR) : Naam + voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Bank- of IBAN nr. : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------LAATSTE WERKGEVER ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------RSZ-nr. : 049/ Naam onderneming: : Adres : Postcode : Plaats : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------DOSSIERGEGEVENS ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------In dienst : Uit dienst: Eerste vergoede werkloosheidsdag : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Indien minder dan 20 jaar in dezelfde onderneming tewerkgesteld: Werkgever RSZ nr. In dienst Uit dienst 1. 049/ 2. 049/ 3. 049/ Datum: Voor waar en echt verklaard Handtekening en naam gevolmachtigde: Volledig dossier: fotocopies formulieren C4 en C2 (RVA). Dit aanvraagformulier opsturen naar Gemeenschappelijk Fonds Textielverzorging, Brusselsesteenweg 478 te 1731 Zellik. Wij nemen deze gegevens op in een bestand om het beheer en de verwerking van de bijkomende werkloosheidsvergoeding mogelijk te maken. (Wet bescherming privéleven 8 december 1992)