inschr. form.2015 - Opvang Kinderen in Nood

GCOS Nieuwerkerken
Secretariaat
Liesje Adang
Waasmontstraat 222B
3401 Waasmont/Landen
GSM 0494 811977
OKiN v.z.w.
Opvang Kinderen in Nood
[email protected]
[email protected]
http://www.okin.be
reknr. BE12 2350 1390 8192
INSCHRIJVINGSFORMULIER 2015
Inlichtingen betreffende uw gezin
Gezinshoofd
Partner
Naam .
Naam .
Voornaam .
Voornaam .
Geboortedatum
Geboortedatum .
Beroep .
Beroep .
Adres
Straat en nummer .
Postnr./Gemeente .
Tel. .
GSM .
E-mail .
Naam:
geboortedatum .
Naam:
geboortedatum .
Naam:
geboortedatum .
Inlichtingen betreffende het (de) kind(eren) dat (die) u voor de eerste maal wenst uit
te nodigen
Kind 2
Kind 1
Voorkeur leeftijd
(van 8 tot 12 jaar)
Jongen
O
juli
ʘ
augustus ʘ
Meisje
O
V.Z.W. OKiN
Voorkeur leeftijd
(van 8 tot 12 jaar)
Jongen O
juli
ʘ
augustus ʘ
Rek.nr. B12 2350 1390 8192
Meisje
O
Inlichtingen betreffende het (de) kind(eren) dat ( die) je
opnieuw wenst uit te nodigen
Naam .
Voornaam .
Geboortedatum.
Straat .
Nummer .
Postcode.
Dorp/Stad.
Oblast .
Tel. nr.
Nummer paspoort.
Periode
ʘ juli
augustus
ʘ
Naam .
Voornaam .
Geboortedatum .
Straat .
Nummer .
Postcode.
Dorp/Stad.
Oblast .
Tel. nr.
Nummer paspoort .
Periode
juli ʘ
augustus ʘ
De ondertekende(n) verklaart (verklaren) hierbij het (de) bovenvermelde kind(eren) als lid van zijn
gezin te beschouwen en naar best vermogen te behandelen. Het gastgezin dient de vereniging te
verwittigen en het akkoord te vragen indien het kind langer dan 1 dag bij een ander gezin verblijft.
Ondertekenen en laten voorafgaan door de met de hand geschreven tekst: “gelezen en goedgekeurd”.
Datum
.............................
Handtekening 1
..................................................
Handtekening 2
.....................................................
De gegevens op dit document zijn bestemd voor interne gegevensverwerking. Ze mogen uitsluitend worden
geraadpleegd en gewijzigd conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke
levenssfeer ten opzichte van verwerking van persoonsgegevens. Op uw schriftelijk verzoek hebt u recht op
inzage en aanpassing van de eigen persoonsgegevens.
V.Z.W. OKiN
Rek.nr. B12 2350 1390 8192

Download Report