1 2 Aanvraag Empic gebruikersaccount

Aanvraag
Empic gebruikersaccount
Met dit formulier vraagt u een gebruikersaccount aan voor het
programma Empic.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren worden niet in
behandeling genomen.
Stuur het formulier naar Postbus 575, 2130 AN Hoofddorp
of naar het e-mailadres: [email protected]
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
1
Gegevens aanvrager
1.1 Naam keuringsinstantie
|
1.2 Naam aanvrager
|
1.3Telefoonnummer(s)
|
1.4E-mailadres
|
2
Gegevens nieuwe accounthouder
2.1 Achternaam en voornamen
||
2.2 Adres van de werkplek
|
2.3 Postcode en plaats van de
werkplek
||
2.4Correspondentienummer
(indien bekend)
|
2.5 Datum van indiensttreding
|
2.6 Vestiging (in geval van meerdere
vestigingen)
|
2.7Telefoonnummer(s)
|
2.8E-mailadres
|
ILT.105.04 | 1 van 2
Aanvraag
Empic gebruikersaccount
Inspectie Leefomgeving en Transport
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
3
Bevoegdheden nieuwe accounthouder
3.1 Gewenste bevoegdheden
n
Aanvragern
AMEn Hoofd AeMC/AMC
n AME Klasse 2
n
KNO-artsnOogarts n
OptometristnDoktersassistent
n
Laborantn Medewerker administratie
n Overig, namelijk:
4
Ondertekening aanvrager
Ik verklaar dat de nieuwe accounthouder bekend is gemaakt met de voorwaarden voor het gebruik van Empic, zoals
vermeld staat in de gebruikersovereenkomst AeMC/AMC/zelfstandig AME.
4.1 Plaats en datum
||
4.2 Handtekening aanvrager
|
4.3 Handtekening hoofd AeMC
(indien in dienst van een AeMC/
AME)
|
ILT.105.04 | 2 van 2

Download Report