Versie op 01-07-2014 Opnameverklaring voor opname in psychiatrisch ziekenhuis: kamerkeuze en financiële voorwaarden BARCODE VAN HET ZIEKENHUIS OM HET DOCUMENT ELEKTRONISCH TE ARCHIVEREN IDENTIFICATIE VAN DE PATIËNT OF KLEEFVIGNET VAN HET ZIEKENFONDS 1. Kamersupplementen - honorariumsupplementen Ik heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens opgenomen te worden en verzorgd √ OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen). (2) Ik ben er mij bewust van dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt en kies voor het tarief van: een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement een individuele kamer met een kamersupplement van € 6,20 per dag OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen) en ik kies voor het tarief van: een individuele kamer (dienst x of campus x) met een kamersupplement van € 6,20 per dag een individuele kamer (dienst x of campus x) met een kamersupplement van € 6,20 per dag Ik weet dat sommige artsen mij een honorariumsupplement van x % of € x tot x % of € x mogen aanrekenen. (3) & (4) 2. Recht op informatie Ik weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de financiële gevolgen van mijn keuze en om door de betrokken arts geïnformeerd te worden over de kosten die ik zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Tevens hou ik er rekening mee dat bepaalde kosten niet op voorhand te voorzien zijn. Ik weet dat de hierboven vermelde bedragen geïndexeerd kunnen worden. In dat geval kunnen ze van rechtswege in de loop van de ziekenhuisopname wijzigen. Ik weet eveneens dat de vermelde tarieven gelden in functie van het wettelijk stelsel van ziekteen invaliditeitsverzekering waartoe ik behoor. Zo de opname niet valt onder de dekking van dit stelsel, moet ik de verblijfskost en de medische kosten zelf betalen en zullen de bedragen beduidend hoger liggen. Ik bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring een verklarend document ontvangen te hebben omtrent de toepassing van de kamer- en honorariasupplementen alsook een overzichtslijst omtrent de kost van de courante parafarmaceutische producten en van de diverse goederen en diensten, van toepassing in het Kliniek St.-Jozef, Pittem. Voor bijkomende inlichtingen kan men steeds terecht bij de sociale dienst met telefoonnummer 051/ 46.70.41 Opgemaakt te Pittem op ...-...-20... in twee exemplaren voor de opname die start op ...-…-20… en geldig vanaf …-…-20… om … uur Voor de patiënt of zijn vertegenwoordiger Voor het ziekenhuis voornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordiger (met rijksregisternummer) voornaam, naam en hoedanigheid Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie van uw ziekenhuisopname. De Wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, verleent u toegang tot uw gegevens en geeft u het recht deze te corrigeren. Versie op 01-07-2014 3. Overzicht van de wettelijk vastgelegde financiële voorwaarden en deze van het ziekenhuis 3.1 wettelijke persoonlijke aandelen (ongeacht het kamertype) (5) 3.1.1. Persoonlijk aandeel in het verblijf 3.1.1.1 Persoonlijk aandeel in het verblijf – volledige hospitalisatie rechthebbenden met het voorkeurtarief (1) andere rechthebbenden met PTL zonder PTL gerechtigde met PTL gerechtigde zonder PTL desc. en werkl. met PTL desc. en werkl. zonder PTL 1ste dag (dag van opname) € 5,44 € 5,44 € 42,58 € 42,58 € 32,71 € 32,71 Vanaf de 2de dag- per dag € 5,44 € 5,44 € 15,31 € 15,31 € 5,44 € 5,44 Vanaf de 91ste dag- per dag € 5,44 € 5,44 € 5,44 € 15,31 € 5,44 € 5,44 € 5,44 € 15,31 € 5,44 € 25,52 € 5,44 € 15,31 PTL = persoon ten laste de Vanaf het 6 jaar- per dag 3.1.1.2 Persoonlijk aandeel in het verblijf – daghospitalisatie Geen persoonlijk aandeel 3.1.1.3 Persoonlijk aandeel in het verblijf – nachthospitalisatie 1) Indien overdag onbezoldigde activiteit : geen persoonlijk aandeel (werklozen die een opleiding volgen, betalen evenmin een persoonlijk aandeel, zelfs indien zij daarvoor een vergoeding ontvangen) 2) Indien overdag gewoon bezoldigd werk : de bedragen zijn van toepassing zoals voor een volledige hospitalisatie (cfr. 3.1.1.1) 3) Indien werknemer in een beschermde werkplaats : de bedragen zijn van toepassing zoals voor een volledige hospitalisatie maar worden niet verhoogd na 5 jaar hospitalisatie 3.1.2. Eenmalig forfait per opname voor technische verstrekkingen (alle types hospitalisatie) rechthebbenden op het voorkeurtarief (1) andere rechthebbenden met PTL zonder PTL gerechtigde met PTL gerechtigde zonder PTL desc. en werkl. met PTL desc. en werkl. zonder PTL - - € 16,40 € 16,40 € 16,40 € 16,40 PTL = persoon ten laste 1ste dag 3.1.3. Forfait geneesmiddelen per dag (alle types hospitalisatie) (6) € 0,80 per dag voor elke patiënt 3.2 kamersupplementen per dag Gemeenschappelijke kamer Tweepatiëntenkamer Individuele kamer geen kamersupplement geen kamersupplement € 6,20 3.3 honorariumsupplementen Gemeenschappelijke kamer Tweepatiëntenkamer Individuele kamer 0% 0% 0% van x % of € x tot x % of € x (campus x) van x % of € x tot x % of € x (campus x) van x % of € x tot x % of € x (campus x) verbonden artsen niet-verbonden artsen 4. TOELICHTING BIJ DE VOETNOTEN De patiënt die voor een bepaald kamertype kiest, aanvaardt de ermee gepaarde gaande financiële voorwaarden inzake kamersupplementen en honorariumsupplementen. Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een hoger kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarvoor de patiënt gekozen heeft (voorbeeld: tweepatiëntenkamer gekozen en individuele kamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een lager kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarin de patiënt effectief verblijft. (voorbeeld: individuele kamer gekozen en tweepatiëntenkamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast). (1) (2) (3) (4) (5) (6) Rechthebbenden op het voorkeurtarief = rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds (met inbegrip van het OMNIO-statuut). Verbintenistarief: men past de erelonen toe zoals overeengekomen in het kader van het akkoord geneesheren-ziekenfondsen, dus zonder honorariumsupplementen. De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet-verbonden) kan op eenvoudige vraag geraadpleegd worden. De honorariumsupplementen zullen gefactureerd worden door het ziekenhuis of door de dienst centrale inning. Betaal deze niet rechtstreeks aan de artsen. Aarzel niet om u te informeren over het percentage honorariumsupplement dat de betrokken arts toepast. Dit wettelijk persoonlijk aandeel is niet van toepassing in geval van partiële dag- of nachthospitalisatie, behalve wanneer de patiënt een bezoldigde activiteit uitoefent. Dan wordt het persoonlijk aandeel dat geldt vanaf de 91 ste dag in rekening gebracht. Dit forfaitair bedrag dekt zowel het persoonlijk aandeel van de patiënt in de kostprijs van de terugbetaalbare farmaceutische specialiteiten als de kostprijs van de niet-terugbetaalbare farmaceutische specialiteiten. Dit bedrag is ook aanrekenbaar voor de dagen afwezigheid die de hospitalisatieperiode onderbreken, op voorwaarde dat de geneesmiddelen u bezorgd worden gedurende deze dagen afwezigheid. Versie op 01-07-2014 Bijlage bij de toelichting Persoonlijk aandeel HONORARIUM + Forfait voor technische prestaties, eenmalig (KB 12/12/96) (per opname, tenzij opname uit ander ziekenhuis) 0,00 € (verhoogde tegemoetk.) 16,40 € (andere) + Persoonlijk aandeel toezichtshonorarium (KB 21/09/93) (afhankelijk van opnamedienst - bedragen per 01/01/2013) : niet aan te rekenen aan te rekenen 1° t/m 12° dag 13° t/m 30° dag 31° t/m 60° dag 61° t/m 90° dag 91° dag t/m 180° dag vanaf 182° dag vanaf 366° dag A 4,96 4,96 3,78 3,78 1,72 0,94 0,94 K 4,96 4,96 4,96 4,96 2,23 0,94 0,94 T 4,13 3,74 3,74 2,34 2,34 1,56 0,66 + Pers. aand. toezichtshon. bijgeroepen geneesheer andere specialisme: 4.96 € + Persoonlijk aandeel opname- en ontslagforfait (KB 03/07/03) : 2 x 4,86 € = 9,72 € + Persoonlijk aandeel disponibiliteit (afwezigheid) : 0,48 € (zie 5) + Persoonlijk aandeel medisch technische prestaties (o.a. ECG, …) : officieel remgeld geconv. + Persoonlijk aandeel per behandeling kinésitherapie ifv NIET psych. indicatie : 4,09 8,30 € € 1) Wanneer 2 opnames in hetzelfde ziekenhuis door meer dan 30 dagen gescheiden zijn, wordt dit beschouwd als een nieuwe opname ste en moet men terug rekenen vanaf de 1 dag 2) Persoonlijk aandeel in honoraria in is niet afhankelijk van het soort hospitalisatie 3) Voor gerechtigden met verhoogde tegemoetkoming is het persoonlijk aandeel € 0,00 4) Benevens de hierboven ter kennis gebrachte reglementeringen der aan te rekenen remgelden, neemt de patiënt ook kennis van de op de keerzijde vermelde informatie en verbindt zich ertoe de betalingsvoorwaarden na te leven. de 5) Wordt aangerekend vanaf de 2 maand opname, per verlofdag en dit met een max. van 3 dagen per maand of 21 dagen per jaar AANREKENBARE KOSTEN BOVENOP DE VERBLIJFSKOSTEN Bovenop de verblijfskosten kunnen op uw kostennota van het ziekenhuis volgende dienstverleningen, producten worden aangerekend. De aanrekenprijs wordt per prestatie vastgesteld . Het betreft deels prestaties die contant dienen betaald te worden, deels prestaties die steeds via factuur aangerekend worden Dienen contant betaald te worden : Uitbestede individuele was, diensten van het kapsalon, aankopen in de ergo, kosten buitenhuisactiviteiten, aankopen in winkeltje, …. Worden op factuur aangerekend : - Verplaatsingen - Schadevergoedingen - Toegekende zakgelden - Alle uitzonderingen op voormelde contante betalingen - Parafarmaceutische producten Versie op 01-07-2014 Betalingsvoorwaarden Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de maandelijks opgemaakte verpleegnota, die tevens geldt als factuur, betaald dient te worden uiterlijk 30 dagen na ontvangst, ofwel contant aan het secretariaat, ofwel door overschrijving op het betrokken rekeningnummer. Hiervoor dienen de bij de factuur gevoegde overschrijvingsformulieren gebruikt te worden. Het verschuldigde bedrag is betaalbaar van rechtswege, zonder dat enige voorafgaande ingebrekestelling noodzakelijk is. In geval de verpleegnota geheel of gedeeltelijk onbetaald blijft, zullen de bedragen geïnd worden via gerechtelijke weg. De hiervoor gemaakte kosten, samen met de verwijlintresten, berekend aan het wettelijk tarief, zijn integraal ten laste van de betrokken schuldenaar. De betalingsvoorwaarden en voor u toepasselijke kosten worden u door de maatschappelijk werkende toegelicht bij ondertekening van de verklaring van kamerkeuze. Reglementering patiëntenrechten en bescherming privacy Door u te laten opnemen in ons ziekenhuis, gaan we ervan uit dat u instemt met de specifieke werkwijze van behandelen alsook met het behandelingsteam. Van elke patiënt houden we gegevens bij m.b.t. het verblijf met het oog op administratie/facturatie en registratie, dit gebeurt overeenkomstig de Privacywet (meer info over deze Wet en het privacy-reglement kunt u verkrijgen bij de administratie). In het patiëntendossier worden de nodige gegevens opgenomen met het oog op een optimale verzorging en behandeling. Dit patiëntendossier wordt bijgehouden overeenkomstig de Privacywet en is dus vertrouwelijk en alleen ter beschikking van de zorgverleners, die allen door het beroepsgeheim verbonden zijn. Uitwisseling van gegevens naar andere hulpverleners toe zoals uw huisarts, gebeurt enkel indien u hier geen bezwaar tegen heeft. Uiteraard kunt u steeds uw behandelend arts contacteren om toelichting te krijgen omtrent de inhoud van uw dossier. Als patiënt heeft u het recht op inzage in uw dossier volgens de Wet op de Patiëntenrechten. Voor het ontvangen van een afschrift van uw dossier, zullen u de administratiekosten aangerekend worden. Bij problemen kunt u zich wenden tot uw arts, de zorgverleners en/of de ombudsdienst. Consultaties op eigen initiatief In het kader van de verplichte derdebetalersregeling voor ter verpleging opgenomen patiënten (volledige ziekenhuisopname) draagt de patiënt in die hoedanigheid de volledige financiële verantwoordelijkheid voor geneeskundige verstrekkingen die hij/zij op eigen initiatief heeft ontvangen en die niet terugbetaalbaar zijn door de verzekeringsinstellingen. Als voorbeeld geldt een consultatie op eigen initiatief bij een huisarts tijdens het weekendverblijf thuis. Geloofsovertuiging Deze kliniek is een katholiek ziekenhuis. Heeft u echter een niet-katholieke godsdienstige overtuiging, dan kan u beroep doen op een bedienaar van uw eredienst of een lekenraadgever (in toepassing van de ministeriële omzendbrief van 5 april 1973). Inlichtingen en aanvraagformulieren zijn te bekomen bij de hoofdverpleegkundige van de afdeling. Verzekeringen Het ziekenhuis is verzekerd voor: - Schade (medische kosten) die je hier zou oplopen tengevolge van een ongeval binnen ons ziekenhuis(-domein), - schade (medische kosten) die je hier zou oplopen tijdens een begeleide activiteit of een begeleide uitstap buiten ons ziekenhuisdomein, - schade tengevolge van eventuele fouten vanwege het ziekenhuis of één van onze medewerkers. Rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid Alle medewerkers van het ziekenhuis met uitzondering van de artsen en de diëtiste, zijn tewerkgesteld met een arbeidsovereenkomst, en vallen dan ook onder de aansprakelijkheid van het ziekenhuis. Deze centrale aansprakelijkheid geldt dus niet voor : - de geneesheren-in-opleiding tot specialist, die via hun specifiek statuut een eigen aansprakelijkheidsverzekering hebben, - de diëtiste , die als zelfstandige een eigen aansprakelijkheidsverzekering heeft . Bij problemen kunt u zich wenden tot de sociale dienst en/of de ombudsdienst .
© Copyright 2024 ExpyDoc
