PSK: Patiënt Specifieke Klachtenlijst

PSK: Patiënt Specifieke Klachtenlijst
Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten
Uw gezondheidsprobleem heeft invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks
doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van een chronische
aandoening verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen
graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten
en bewegingen die u mogelijk veel moeite kosten.
Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw aandoening
beperkt in was. Kruis het bolletje aan voor deze activiteit aan. We vragen u die
problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die u het liefste zou
ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.
Voorbeelden van activiteiten.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
zelf wassen en douchen
omdraaien in bed
opstaan uit bed
opstaan uit een stoel
zelf aan en uitkleden
lang achtereen zitten
in/uit de auto stappen
rijden in een auto of bus
fietsen
staan
lang achtereen staan
licht werk in en om het huis
zwaar werk in en om het huis
in huis lopen
buiten wandelen
traplopen
het dragen van een voorwerp
0 tillen
0 boodschappen doen
0 in de stad winkelen /een terras pakken
0 een sportwedstrijd bezoeken
0 op bezoek gaan bij familie, vrienden of
kennissen
0 uitgaan zoals bioscoop of museum
0 uitgaan zoals pretpark of dierentuin
0 uitvoeren van (vrijwilligers)werk
0 uitvoeren van hobby’s
0 uitvoeren van huishoudelijk werk
0 sporten
0 op reis gaan
0 andere activiteit:
………………………
0 andere activiteit:
……………………….
Vijf belangrijke activiteiten die u graag wil verbeteren zijn:
1.
2.
3.
4.
5.
Bepaal daarna de top 3: Welke 3 activiteiten wilt u het liefst verbeteren?
Patiënt Specifieke Klachten
Voorbeeld hoe in te vullen:
Stel het betreft de activiteit wandelen:
- Plaatst u het streepje links dan koste wandelen u de laatste week weinig moeite
geen enkele moeite ______________________________________________ onmogelijk
- Plaatst u het streepje rechts dan koste wandelen u de laatste week veel moeite
geen enkele moeite ______________________________________________ onmogelijk
De score van de 3 beperkte activiteiten die voor U het meest belangrijk zijn
(let wel: vul de activiteiten SMART in; dus kwantificeer de activiteit):
Activiteit 1: ……………………………………………………………………….
Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
geen enkele moeite ______________________________________________ onmogelijk
Activiteit 2: ……………………………………………………………………….
Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
geen enkele moeite ______________________________________________ onmogelijk
Activiteit 3: ……………………………………………………………………….
Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
geen enkele moeite ______________________________________________ onmogelijk
Score activiteit 1 (0-100):
,
Score activiteit 2 (0-100):
Score activiteit 3 (0-100):

Download Report