Klik hier - CASA klinieken

VRAGENLIJST MEDISCHE GEGEVENS VASECTOMIE
Medisch Geheim
datum aanvraag :
naam :
adres :
postcode/plaats :
geboortedatum :
telefoonnummer thuis :
telefoonnummer mobiel :
e-mailadres :
BSN-nummer :
verzekeringsnummer :
UZOVI-nummer :
Algemeen
In welke plaats wilt u de sterilisatie laten uitvoeren?
CASA Leiden, Lammenschansweg 15, 2313 DH Leiden
CASA Den Haag, Van Beverningkstraat 134, 2582 VL Den Haag
CASA Rotterdam, Strevelsweg 700/202-204, 3083 AS Rotterdam
CASA Maastricht, Parallelweg 45c, 6221 BD Maastricht




Heeft u een vaste relatie met een partner ?
 ja
 nee
Heeft u kinderen ?
 ja
 nee
Zo ja, hoeveel ?
......
Reden wens vasectomie
 voltooid gezin
 geen kinderwens
 anders
Heeft u voldoende informatie gekregen over andere mogelijkheden van
langdurige anticonceptie, zoals sterilisatie bij de vrouw, het spiraaltje? ja/nee
 ja
 nee
Indien nee, wilt u dan een uitgebreid anticonceptieconsult bij één van onze
vestigingen krijgen, desgewenst in aanwezigheid van uw partner?
 ja
 nee
Wilt u de ingreep laten uitvoeren onder
 plaatselijke verdoving
 sedatie*
*(Bij sedatie mag u zes uur voor de ingreep niet eten of drinken en kunt u na
de ingreep gedurende 24 uur niet zelf autorijden. Let op: de kosten voor de
sedatie zijn niet verzekerd, deze zijn voor eigen rekening.)
Vragenlijst medische gegevens vasectomie
Leiden
Den Haag
Rotterdam
Maastricht
Medisch
 ja
 nee
Kunt u twee trappen oplopen zonder buiten adem te zijn?
Indien nee:
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?
Heeft u ook klachten in rust?
Nemen de klachten de laatste tijd toe?
 ja (1)
 nee (3)
 ja (3)
 ja (4)
 ja (4)
 nee (3)
 nee (3)
 nee (3)
Heeft u afwijkingen aan hart en/of bloedvaten?
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?
Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?
 ja (3)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (4)
 nee (3)
 nee (3)
Heeft u zonder inspanning last van hartkloppingen?
Indien ja:
Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen?
Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (4)
 nee (2)
 nee (2)
Wordt u bij platliggen kortademig?
 ja (3)
 nee (1)
Wordt u behandeld voor een hoge bloeddruk?
Indien ja:
Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?
Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?
Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
 ja (2)
 nee (1)








Heeft u ooit een beroerte of spraakstoornissen gehad?
Indien ja:
Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?
Heeft u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (4)
 nee (2)
 nee (2)
Heeft u epilepsie?
Indien ja:
Wisselt u regelmatig in het gebruik van medicamenten?
Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (4)
 nee (2)
 nee (2)
Wordt u behandeld voor een longaandoening (astma, bronchitis, COPD etc.)?
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
 ja (2)
 nee (1)
Heeft u ooit een allergische reactie gehad op geneesmiddelen, jodium, latex, pleisters,
fruit (kiwi, avocado, banaan), soja of pinda's?
Indien ja:
Bent u hiervoor spoedeisend opgenomen?
Waarvoor bent u allergisch?...................................................................................
 ja (2)
 nee (1)
 ja (3)
 nee (2)
Heeft u een spier- of gewrichtsziekte?
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
 ja (2)
 nee (1)
Heeft u een schildklierziekte?
Indien ja:
Is dit een vertraagde functie?
Is dit een versterkte functie?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (3)
 nee (2)
 nee (2)
Heeft u een leverziekte?
Indien ja:
Langer dan 6 maanden?
Heeft u daarvoor een dieet of medicijnen?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (4)
 nee (2)
 nee (2)
Bent u ooit geopereerd aan de lies en/of testikels?
Zo ja, wanneer en waarom? ……………………………………………………………………...
Gewicht:
Lengte:
……………… (kg)
……………… (cm)
Vragenlijst medische gegevens vasectomie
ja (3)
ja (4)
ja (3)
ja (4)
nee (2)
nee (2)
nee (2)
nee (2)
Heeft u suikerziekte?
Indien ja:
Gebruikt u insuline?
Is uw HBA1c afwijkend van de norm (3.5 - 6.5)?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (2)
 ja (3)
 nee (2)
 nee (2)
Heeft u een nierziekte waarvoor u een dieet of andere behandeling nodig heeft?
Indien ja:
Heeft u een nierfunctie-vervangende behandeling?
Heeft u een niertransplantaat?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (4)
 nee (2)
 nee (2)
Bent u de laatste tijd ernstig vermagerd?
 ja (2)
 nee (1)
Heeft u klachten van maagzuur?
 ja (2)
 nee (1)
Wordt u nu behandeld voor bloedarmoede?
 ja (2)
 nee (1)
Lijdt u aan sikkelcelanemie (HbSS = homozygote vorm, of HbAS = heterozygote = trait)?
 ja (3)
 nee (1)
Bent u behandeld of nog onder behandeling voor een vorm van kanker?
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
Bent u onder behandeling?
Bent u bestraald voor een tumor aan hoofd of hals?
 ja (3)
 nee (1)
 ja (3)
 ja (4)
 nee (3)
 nee (3)
Heeft u een afwijking in de bloedstolling?
 ja (2)
 nee (1)
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken groter dan een 2-euro muntstuk?
 ja (1)
 nee (1)
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
 ja (2)
 nee (1)
Heeft u contactlenzen?
 ja (1)
 nee (1)
Heeft u een kunstgebit, losse tanden, kronen, of brugwerk?
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
 ja (2)
 nee (1)
Gebruikt u medicijnen en/of alternatieve (genees)middelen?
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
 ja (2)
 nee (1)
Rookt u?
Indien ja:
Hoeveel sigaretten per dag?
 ja (1)
 nee (1)
Gebruikt u drugs?
 ja (2)
 nee (1)
 ja (2)
 nee (1)
 0 – 10 (1)
 11 – 20 (2)
 meer dan 20 (2)
Indien ja:
Welke?....................................................................................................................
Heeft u kaakproblemen waardoor u de mond beperkt kan openen?
Vragenlijst medische gegevens vasectomie






Hoe bent u bij ons terechtgekomen?
verwijzing huisarts
verwijzing specialist
internet
advertentie
aanbeveling familie/bekende
anders
Op www.casa.nl/hulpaanbod/vergoedingen kunt u zien of CASA de behandeling rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar
kan declareren.
Let op: informeer vooraf bij uw zorgverzekeraar of de ingreep door uw aanvullende verzekering wordt gedekt.
Indien u niet voldoende verzekerd bent of de kosten van de behandeling niet direct bij uw zorgverzekeraar kunnen
worden gedeclareerd, dient u de kosten van de behandeling zelf te betalen. U kunt in de kliniek op de dag van de
behandeling contant of met uw pinpas betalen.
Algemene voorwaarden
Op behandelingen van CASA Medical zijn deze voorwaarden van toepassing welke zijn gedeponeerd bij de Kamer van
Koophandel Haaglanden. Onderdeel van deze voorwaarden is dat indien u een afspraak voor behandeling maakt en
deze niet uiterlijk 48 uur tevoren afzegt, de kosten van behandeling volledig in rekening kunnen worden gebracht. Door
het ondertekenen van deze overeenkomst geeft u aan kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden er
daarmee akkoord te zijn.
Naar waarheid ingevuld, .... / .... / ............
.................................................
(handtekening)
Hoe u zich aanmeldt
Zendt het ingevulde formulier (en eventueel het machtigingsformulier) naar de kliniek van uw keuze. Na ontvangst van
het formulier nemen wij telefonisch of per e-mail contact op voor het maken van een afspraak.
In te vullen door de arts (CASA):
Cliëntnummer:
Datum:
ASA klasse op basis van intakevragenlijst:
Er is geen/wel contra-indicatie.
Cliënt kan wel/niet uitgenodigd worden voor gesprek/behandeling.
Opmerkingen:
Vragenlijst medische gegevens vasectomie
Naam arts:

Download Report