Overeenkomst tot het aangaan van zorg Woonzorgcentra

OVEREENKOMST
TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA
Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord
bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar
hierna te noemen de zorgaanbieder en
Mevrouw / de heer:
______________________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Woonzorgcentrum:
_____________________________ Appartementnummer: ______
Telefoon:
______________________________________________________
IBAN-nummer:
______________________________________________________
Is de cliënt bekend bij de zorgaanbieder en is de Identiteitsinformatie bekend in Caress?
Ja, Cliëntnummer Caress: ____________________________________________________
Nee, BSN-nummer: ____________________________________________________
Soort identiteitsbewijs:
reisdocument, nummer
________________________________________
vreemdelingendocument, nummer
_______________________________
rijbewijs, nummer ______________________________________________
hierna te noemen cliënt
verklaren het volgende te zijn overeengekomen:
1. De overeenkomst gaat in met ingang van [datum] ___________________________
2. De zorg wordt verleend op basis van het geïndiceerde Zorg Zwaarte Pakket /
Langdurige Intensieve Zorg en op basis van een geldige zorgverzekering.
3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
4. Cliënt heeft als vertegenwoordiger
Mevrouw/de heer: ____________________________________________________
Adres:
______________________________
Postcode:
_____________
Telefoon:
______________________
E-mailadres:
_______________________________________________________
Woonplaats:
Huisnummer __________
____________________________
of 06-__________________________
OVK 005/005
Pagina 1 van 4
De vertegenwoordiger vertegenwoordigt de volgende afspraken voor de cliënt:
zorgafspraken
financiële afspraken
5. Cliënt houdt zijn medicatie:
in eigen beheer.
niet in eigen beheer. Cliënt geeft de zorgaanbieder toestemming om het beheer
van zijn medicijnen geheel/gedeeltelijk* over te nemen en hierover te
communiceren met diens apotheek. Cliënt ondertekent hiervoor een
toestemmingsverklaring (bijlage).
6. De zorgaanbieder meet de kwaliteit van de zorg en de tevredenheid van de cliënt over
de zorgverlening. De gegevens van deze metingen worden gebruikt voor interne
kwaliteitsverbetering. De zorgaanbieder geeft de meetgegevens alleen
geanonimiseerd door aan derden.
7. De zorgverzekeraar kan via controle nagaan of de door de zorgaanbieder in rekening
gebrachte kosten terecht zijn. De zorgverzekeraar kan daarvoor het dossier van de
cliënt willen inzien. De zorgaanbieder vraagt toestemming aan de cliënt voor inzage
van het dossier door de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder ziet er op toe dat de
zorgverzekeraar zich houdt aan de privacyregels die hierbij van toepassing zijn.
8. Cliënt is wel/niet in het bezit van een wilsverklaring.
9. Cliënt is wel/niet in het bezit van een door de arts ondertekende nietreanimatieverklaring.
10. Cliënt verklaart volmacht te geven aan de zorgaanbieder wel/niet namens de cliënt
een indicatie bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) aan te vragen.
Cliënt verklaart hierbij tevens:
 dat de gegevens die de cliënt in dit kader verstrekt ten behoeve van de aanvraag
voor zorg en voorzieningen juist en naar waarheid worden verstrekt;
 aan de arts of andere behandelaar toestemming te verlenen om in verband met de
gevraagde indicatie zo nodig medische gegevens van cliënt te verstrekken;
 personen of instellingen die zorg aan de cliënt verlenen, toestemming te verlenen
om in verband met de gevraagde indicatie gegevens van cliënt te verstrekken;
 toestemming te verlenen om gegevens van de cliënt door te geven aan de instelling
die de geïndiceerde zorg gaat bieden;
 goedkeuring te verlenen aan het CIZ om, ingeval het CIZ niet bevoegd is de
aanvraag in behandeling te nemen, de aanvraag door te sturen naar de instantie
die daartoe wel bevoegd is. Indien de cliënt hiervoor kiest machtigt zij de
zorgaanbieder en het CIZ de vereiste administratieve handelingen te verrichten met
betrekking tot de aanvraag van de (her)indicatie.

Doorhalen wat niet van toepassing is.
OVK 005/005
Pagina 2 van 4
Deze volmacht is geldig voor de duur dat cliënt bij de zorgaanbieder staat
ingeschreven, tenzij cliënt de volmacht eerder intrekt. In dat geval geldt het moment
van intrekken als het einde van de volmacht.
11. Cliënt maakt naar keuze gebruik van de volgende aanvullende diensten. De diensten
die van toepassing zijn worden aangekruist. De vermelde bedragen worden jaarlijks
geïndexeerd.
Verzekering
De aanbieder verzekert het appartement en de spullen die van de instelling zijn.
Cliënt verzekert zijn spullen en inboedel. Cliënt is verplicht een WA-verzekering te
hebben. Zorgaanbieder heeft een collectieve WA-verzekering waar cliënt gebruik van
kan maken.
Cliënt neemt deel aan de WA-verzekering van de zorgaanbieder. Kosten € 1,50
per maand.
Zorg voor kleding
Zorgaanbieder kan de was van de kleding verzorgen.
Cliënt wenst geen gebruik te maken van het merken of het wassen van de kleding.
óf
Cliënt wenst wel gebruik te maken van onderstaande mogelijkheden:
Kleding merken. Kosten 100 merkjes à € 37,00 inclusief aanbrengen.
Onder- en nachtkleding wassen. Kosten € 27,50 per maand.
Wassen van onder-, boven-, nachtkleding. Kosten € 38,10 per maand.
Kleding of dekbed vanaf 40% wol kan niet worden gereinigd door de wasserij
en gaat naar de stomerij. De kosten liggen tussen € 3,10 en € 6,45 per stuk.
Aansluitingen (mogelijkheden en kosten: zie bijlage)
Cliënt maakt gebruik van het kabelabonnement. Kosten € ……
In Verzorgingshuis Wittesteijn kan cliënt gebruik maken van het telefoonabonnement.
Cliënt maakt gebruik van het telefoonabonnement.
Kosten: € 23,84 per twee maanden (exclusief gesprekskosten).
Broodmaaltijden
De broodmaaltijd wordt door cliënt verzorgd. Cliënt ontvangt hiervoor van de
zorgaanbieder een kostenvergoeding van € 60,70 per maand.
Cliënt neemt deel aan de aanvullende zorg en maakt gebruik van de
broodmaaltijden ’s avonds. De kosten voor deze broodmaaltijd à € 1,30 per
broodmaaltijd worden verrekend met de kostenvergoeding.
OVK 005/005
Pagina 3 van 4
In de verzorgingshuizen Kerspelhof en Zonnewiede kan de broodmaaltijd worden
verzorgd door de zorgaanbieder.
De broodmaaltijd wordt verzorgd door de zorgaanbieder. Cliënt ontvangt geen
kostenvergoeding.
12. Cliënt ontvangt van de zorgaanbieder maandelijks een factuur voor de aanvullende
diensten en voor de kosten die niet vergoed worden door de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ). Denk hierbij aan het gebruik van bovenstaande diensten.
Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de
rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van
de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met
een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de
zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor
binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank.
Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om
deze kosten van zijn bank/gironummer af te schrijven. Wanneer de cliënt de
zorgaanbieder niet machtigt, worden maandelijks extra administratiekosten van
€1,50 in rekening gebracht.
13. Verzorgingshuizen Golfslag en Wittesteijn: Cliënt en diens partner gaan akkoord met
de regeling dat bij overlijden of vertrek van één van beiden, de overblijvende partner
verplicht is binnen een maand te verhuizen zodra passende woonruimte beschikbaar
komt.
14. Cliënt bevestigt hierbij dat de ‘Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf’ zijn
ontvangen en dat deze onderdeel uit maken van de overeenkomst.
15. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de
zorgaanbieder door cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze
waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen.
16. De overeenkomst kan door de cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder
voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk
‘Beëindiging van de overeenkomst’.
Datum en plaats: _______________________________________________________
Handtekening:
______________________________
Cliënt/vertegenwoordiger cliënt
_______________________________
Naam zorgbemiddelaar
_______________________________
Functie zorgbemiddelaar
OVK 005/005
Pagina 4 van 4
BIJLAGE
TOESTEMMINGSVERKLARING
Toelichting:
Vanuit de professionele verantwoordelijkheid voor het medicatiebeheer heeft de
zorgverlener een signalerende en een uitvoerende taak, zoals medicatie klaarmaken en
toedienen. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker.
Als u het medicatiebeheer heeft overgedragen aan de zorgaanbieder treedt de
zorgverlener als het ware in uw plaats. De zorgverlener overlegt zo nodig met de
apotheker. Uw toestemming is voorwaarde. Zonder uw toestemming kunnen we de
verantwoordelijkheid voor uw medicatiebeheer niet overnemen.
De ondergetekende,
Mevrouw/de heer: ______________________________________________________
Adres:
______________________________________________________
Postcode:
_____________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Woonplaats:
___________________________
verleent hierbij toestemming aan:
Zorggroep Oude en Nieuwe Land, vertegenwoordigd door
_____________________________________________ [naam en functie medewerker]
voor overleg met de apotheek en/of de apotheekhoudende huisarts.
Naam apotheek/apotheekhoudende huisarts:
_________________________________
Plaats:
_________________________________
Een kopie van dit formulier wordt door Zorggroep Oude en Nieuwe Land toegestuurd aan
de genoemde apotheek/apotheekhoudende huisarts.
Deze toestemming is geldig voor de duur van de zorgverlening.
Datum: ___________________________________
Handtekening cliënt/vertegenwoordiger cliënt:
___________________________________
FORM C 019 – versie 3
Pagina 1 van 1
BIJLAGE
OVERZICHT KOSTEN
Verzorgingshuis
Waarvoor
Kosten
(incl. BTW)
Wittesteijn
Hof van Smeden
Golfslag
Markehof
Kabelabonnement
Telefoonabonnement
€ 23,84 per 2 maanden
exclusief gesprekskosten
Kabelabonnement en
telefoonabonnement lopen
via Ziggo. Cliënt kan dit zelf
regelen
Kabelabonnement
Zonnewiede
€ 8,69 per maand
Cliënt dient zelf de
telefoonaansluiting te
regelen
Kabelabonnement en
telefoonabonnement lopen
via Ziggo. Cliënt kan dit zelf
regelen
Nieuw Clarenberg Kabelabonnement
Kerspelhof
€ 8,69 per maand
€ 16,52 per maand
Telefoonaansluiting loopt
via Wetland Wonen.
Wetland Wonen regelt de
aansluiting
Kabelabonnement loopt via
Ziggo. Cliënt kan dit zelf
regelen
Kabelabonnement
€ 3,81 per maand

Download Report