Overeenkomst Vrije Tijd activiteiten Bronlaak 2014

Overeenkomst Vrije Tijd activiteiten Bronlaak
Naam
: ………………………………………………….
Woonhuis
:……………………………………………………
OPV-er
:…………………………………………………..
Wettelijk vert.: ……………………………………………………..
Dit formulier inleveren bij de coördinator vrije tijd
Vrije tijd activiteit
Kosten
Reiskosten retour
Per keer
Totaal
€
€
€
€
€
€
€
Totaal
€
€
€
De bewoner (wettelijke vertegenwoordiger) gaat akkoord met het periodiek incasseren
van de vergoeding voor de vrije tijd activiteit van:
Bankrekening………………………..
Ten name van…………………………
Woonplaats……………………….
Bewoner
Wettelijk vertegenwoordiger
OPV-er
Handtekening
Handtekening
Handtekening
………………………………
……………………………………
……………………………….
Datum
Datum
Datum
………………………………
……………………………………..
…………………………………