Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014 • Opening en welkom Adriaan Timmers, huisarts, bestuurder STERK • Presentatie ketenzorgprogramma CVRM en transmurale afspraken Huug van Duijn, kaderarts Hart- en Vaatziekten i.o. • Dieetadvisering bij CVRM Leonie Goezinnen, diëtist • Hypertensie Huug van Duijn, etc. Cardio Vasculair Risico Management 4 februari 2014 • Opening en welkom Adriaan Timmers, huisarts, bestuurder STERK • Presentatie ketenzorgprogramma CVRM en transmurale afspraken Huug van Duijn, kaderarts Hart- en Vaatziekten i.o. • Verwijzen naar een internist Menno Huisman, internist, vasculaire geneeskundig • Dieetadvisering bij CVRM Leonie Goezinnen, diëtist CVRM cardiovasculair risicomanagement ‘Sterke zorg regel je samen’ dr. H.J. van Duijn kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten i.o. voorzitter werkgroep CVRM Aanwezigen • Eerste lijn uitgenodigd via GEZ’en en zorggroepen: – – – – – – • Huisartsen Praktijkondersteuners Doktersassistenten Diëtisten Fysiotherapeuten Apothekers Tweedelijn van drie ziekenhuizen: – – – – Internisten Cardiologen Vaatchirurgen Neurologen Regionale ketenzorgprogramma’s • Voorkomen lappendeken en meermalen uitvinden van het wiel • Duidelijkheid voor de drie regionale ziekenhuizen • Knooppunt Ketenzorg • Zorgprogramma’s 2013: Diabetes Mellitus, COPD, CVRM • Op stapel: Osteoporose, Kwetsbare Ouderen, Hartfalen Werkgroep CVRM Eerstelijnswerkgroep (afvaardiging beroepsgroepen): • 3 huisartsen (Johan Schinkelshoek, Willem van der Linden, Huug van Duijn) • 1 POH (Maria Rosmolen) • 1 apotheker (Regine Siedenburg) • 1 diëtist (Wytske Kooter) • 1 fysiotherapeut (Renate de Mooij-van der Bent) • Adviseur Reos (Maartje Ramaekers) Ketenzorgprogramma CVRM inhoudelijke hoofdlijnen • Kwalitatief hoogwaardige zorg • Op de menselijke maat met centrale rol voor patiënt • Integrale benadering (binnen eerste lijn, maar ook tussen eerste en tweede lijn!) voor patiënten met een verhoogd risico op (nieuwe) atherosclerotische hart- en vaatziekten Ketenzorgprogramma CVRM opbouw programma • Ziektespecifieke zorg: - Zorgroutes - Fases van zorg - Samenwerkingsafspraken • Organisatie van het ketenzorgprogramma • Borging Kwaliteit • Bijlagen Ketenzorgprogramma CVRM bijlagen • Monodisciplinaire werkprotocollen: POH/HA, farmacotherapie, fysiotherapie, dieetadvisering • Zelfmanagement • Zorgmodule stoppen met roken • Registreren • Indicatoren • Transmurale werkafspraken CVRM Voorkomen van een (nieuw) optreden van een atherosclerotische hart- en vaatziekte • Myocardinfarct • AP (angina pectoris) • CVA (herseninfarct / TIA) • PAV (perifeer arterieel vaatlijden) • Aneurysma aortae • Niet (sec): Hartkleppen, ritmestoornissen, hersenbloeding, hoog cholesterol, hoge bloeddruk! CVRM Primaire – Secundaire preventie • Primair: zonder bekende HVZ • Secundair: met bekende HVZ CVRM Registratie • Eerst in kaart brengen! • Zoekstrategie (per HIS!) • ICPC-codering • Stroomdiagram CVRM traject eerste lijn • Opstellen risicoprofiel POH (eventueel risicoschatting, maar niet bij secundaire preventie!) • Leefstijladviezen (POH, diëtiste, fysiotherapeut) • Zo nodig in-/bijstellen medicatie door HA • Medicatiebewaking en advies apotheker • Controles POH/HA CVRM transmurale werkafspraken • Cardiologen • Neurologen • Vaatchirurgen • Internisten (vasculair geneeskundigen) Motto: in tweede lijn wat moet, in eerste lijn wat kan CVRM transmurale werkafspraken • Verwijzen en terugverwijzen • Procesafspraken • Medicatieafspraken • Informatieoverdracht Verwijzen en terugverwijzen (1) Vaatchirurg, cardioloog, internist of neuroloog → huisarts: • Primaire preventie CVRM • Stabiele patiënt na event Huisarts → vaatchirurg, cardioloog of neuroloog: • Criteria voor verdenking atherosclerotisch event Verwijzen en terugverwijzen (2) Huisarts → internist: • Hypertensieve crisis • (Vermoeden) secundaire hypertensie • Therapieresistente hypertensie / hypercholesterolemie • Familiaire hypercholesterolemie of hypertriglyceridemie • Tekenen van (dreigende) ernstige nierschade Procesafspraken • Beschikbaarheid ziekenhuiszorg (voor bepaalde doelgroepen) • Termijn van follow-up door huisarts Medicatieafspraken • Generiek voorschrijven • Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement • Herhalingsrecepten door huisarts op verzoek specialist met onderbouwing keuze therapie Informatieoverdracht • HA → specialist: Zorgdomein! • Specialist → huisarts: HASP-criteria • Snel ontslagbericht • Snel na eerste polibezoek • Tussenberichten (jaarlijks en bij bijzonderheden) • Gewenste acties huisarts Implementatie en borging (1) Implementatie in eerste lijn: • • • • • Tweedaagse WDH Eigen samenwerkingsverband Spiegelinformatie NHG-indicatoren Eigen indicatoren (farmacotherapie, verwijzingen 1e lijn) Benchmark Implementatie en borging (2) Kwaliteit eerste lijn: • • • • Knooppunt levert alleen aan GEZ’en en zorggroepen Knooppunt waarborgt kwaliteit van ketenzorgprogramma’s Knooppunt evalueert transmurale afspraken met specialisten Samenwerkingsverbanden zelf verantwoordelijk voor kwaliteit van geleverde zorg. Borging tweede lijn: • Transmuralis Vragen? [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
