NOOD AAN EHBO? BEL MEDICO! Aanvraagformulier ONR: 0537.817.488 MEDICO EHBO – Team VZW Engelendale 8 / 6 9900 Eeklo België Telefoon: 0496/45.04.68 E-mail: [email protected] Organisator Naam: __________________________________________________________________________________ Organisatie: _____________________________________________________________________________ Adres: __________________________________________________________________________________ Contactpersoon: __________________________________________________________________________ e – mail: ______________________________ Tel/ fax: ________________ Evenement: Aard: ___________________________________________________________________________________ Plaats en adres: __________________________________________________________________________ Datum: ___________ aanvangsuur: _______ einduur: _______ Soort locatie: BINNEN / BUITEN * (* schrappen wat niet past a.u.b.) Voorzieningen: Elektriciteit: JA / NEEN * Stromend water: JA/ NEEN * Verwarming: JA / NEEN * Lokaal / afgeschermde ruimte: JA / NEEN * Drinkwater: JA/ NEEN * Catering: JA / NEEN * Verwacht aantal bezoekers: _______ Verwacht aantal deelnemers: _______ Tot welke doelgroep (publiek) richt u zich (volwassenen, kinderen, jongeren,…)? _______________________________________________________________________________________ Welke andere diensten worden tevens ingeschakeld? (politie, brandweer, veiligheidsdiensten,…) ______________________________________________________________________________________ Zijn er veiligheidsvergaderingen gepland? JA / NEEN * (indien ja, gelieve datum te vermelden) Dient Medico hierop aanwezig te zijn? JA / NEEN * De organisatie dient contant te betalen direct na afloop van de preventie dienst. Een ontvangstbewijs zal dan in tweevoud opgemaakt worden. Aanvragen dienen steeds 60 werkdagen voor het evenement te gebeuren. Indien deze termijn niet werd nageleefd kan een meerprijs van € 20,00 aangerekend worden.14 dagen voor het evenement of minder wordt als last minutes aanzien en bedraagt de meerprijs 50€ Datum aanvraag: Naam en handtekening aanvrager: