Samenvatting contract 2014 preferente

Bl-13-5047
Samenvatting contract 2014
preferente zorgverzekeraar – hoofdcontractant ketenzorg diabetes
Dit format is een samenvatting van een contract tussen preferente
zorgverzekeraar en een zorgaanbieder (hoofdcontractant) m.b.t. de
beleidsregels multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen
onderdeel diabetes (ketenzorg). Het format is bedoeld voor de verre
zorgverzekeraar die afspraken wil volgen tussen de preferente zorgverzekeraar
en de zorgaanbieder. Echter, verre zorgverzekeraars zijn vanuit de
beleidsregel niet verplicht om de overeenkomst preferente zorgverzekeraar –
zorgaanbieder te volgen.
Gegevens zorgaanbieder ketenzorg (hoofdcontractant)
Naam:
Plaats:
AGB-code:
53…
Onderaannemers via AGB/Vektis aanleveren en
onderhouden.
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer
Emailadres:
Rechtspersoon:
Kamer van Koophandelnummer:
Bankrekeningnummer:
Tenaamstelling:
Plaats:
Gegevens preferente zorgverzekeraar
Naam:
Uzovi-code(s):
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer
Emailadres:
Prestaties diabetes, DM type 2
Geleverde prestatie:
Ketenzorg diabetes
Contractperiode:
Integraal tarief per kwartaal, BVcode 40001 (declaratie per
kwartaal, vanaf eerste dag 2e
maand van het kwartaal)
Koptarief per kwartaal, BV-code
11602
€
Code 40001
€
€
€
Waarvan
- overhead
- patiëntgebonden zorgkosten
Code: 11602
Koptarief plus1 per kwartaal
€
Code:
Absoluut aantal geïncludeerde patiënten waarop het tarief is gebaseerd:
Zijn meerdere ketencontracten gesloten?
COPD
VRM
GEZ
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
Zijn er onder de beleidsregel innovatie ketenafspraken gemaakt?
Astma
ja/nee*
Depressie ja/nee*
Overig
ja/nee*
Zo ja svp volgformat gecontracteerde ketens meesturen
Beschikt contractant over een Keten Informatie Systeem ja/nee*
Opbouw zorgprogramma
Laboratoriumkosten
ja/nee*
*) Diagnostiek maakt in 2014 géén
onderdeel uit van de keten. Deze vraag
kan dus alléén met “ja” beantwoord
worden indien het de voortzetting van een
bestaande ketenafspraak betreft waarin
deze kosten al in waren opgenomen.
Zijn er nacalculatie-afspraken
over voorgaande jaren gemaakt?
ja/nee*
Zijn er nacalculatie-afspraken
over 2014 gemaakt?
ja/nee*
Zo ja:
□ verrekend via tarief 2014
□verrekend via directe
terugbetaling
Zo ja:
□ verrekend via tarief 2015
□verrekend via directe
terugbetaling
Behandeling waaronder
Het koptarief plus dekt de kosten van de “kop” plus de kosten van
huisartsenzorg incl. POH
1
2
POH
ja/nee*
Kostenaandeel: €
diabetesverpleegkundige
ja/nee*
Kostenaandeel: €
Huisarts
ja/nee*
Kostenaandeel: €
Consultatie medisch specialist
ja/nee*
Kostenaandeel: €
Consult medisch specialist
Ja/nee
Kostenaandeel: €
Diëtetiek
Zo ja,
Diëtetiek gecontracteerd op
volledige individuele aanspraak
van de verzekerde
ja/nee*
Kostenaandeel: €
ja/nee*
Diëtetiek gecontracteerd tbv
diabetes
ja/nee*
Fundusonderzoek (maken foto)
ja/nee*
Beoordeling fundusscopie
ja/nee*
Behandeling diabetesvoet:
Podotherapie
Pedicure
Stoppen met roken integraal
onderdeelprogramma:
- ondersteuning ha, Stimedic
- telefonische coaching
- groepstraining
Niet Zvw-onderdelen (=AV) via
zorgaanbieder; onder de AVcode 40012
Tarief:
ja/nee*
ja/nee*
Tarief:
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
Tarief:
Eenmalig bedrag/kwartaalbedrag*
*doorhalen wat niet van toepassing is
3
Gegevens verre zorgverzekeraar
Naam:
Uzovi-code(s):
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Ondertekening
Datum:
Naam:
Handtekening tekenbevoegde
zorgaanbieder:
Datum:
Naam:
Handtekening tekenbevoegde
preferente zorgverzekeraar:
Datum:
Naam:
Handtekening tekenbevoegde
verre zorgverzekeraar:
4

Download Report